Waar ben je naar opzoek?
Samenwerkingsafspraak palliatieve zorg voor mensen met nierfalen
Vanuit het Netwerk Palliatieve Zorg regio Oss-Meierijstad-Maashorst zijn de ‘regionale samenwerkingsafspraken’ tot stand gekomen. Hieronder vindt u deze samenwerkingsafspraken met daarbij behorende onderleggers.
Deze regionale samenwerkingsafspraken gelden voor alle medewerkers van: ziekenhuis Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen werkzaam binnen de regio Oss-Meierijstad-Maashorst.
Hieronder treft u de regionale samenwerkingsafspraken aan met de daarbij behorende documenten.
De onderleggers zoals in het stroomschema opgenomen zijn met links in het stroomschema te openen.
Patiënten met eindstadium nierfalen (in deze richtlijn gedefinieerd als patiënten met een eGFR <15 ml/minuut) hebben een hoge prevalentie van lichamelijke en psychische klachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven en goede palliatieve zorg vergen. In onderstaande groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest op de voorgrond:
Documenten & aanvullende informatie
Bij patiënten met eindstadium nierfalen, waarbij overwogen wordt om dialyse niet te starten of om dialyse te staken:
- Draag zorg voor een zorgvuldige besluitvorming volgens de uitgangspunten van gedeelde besluitvorming, waarbij de voor- en nadelen van het starten of het stoppen met dialyse tegen elkaar worden afgewogen. Bespreek daarbij het te verwachten beloop als wordt besloten om niet te starten of om te stoppen met dialyse;
- Bespreek met de patiënt (in het bijzijn van zijn naasten of op wens van de patiënt alleen met de patiënt) de volgende zaken:
- De ingeschatte levensverwachting (rekening houdende met de wens en het vermogen van de patiënt om hierover geïnformeerd te worden);
- De huidige symptomatologie en de symptomen die in de nabije toekomst verwacht kunnen worden;
- De mogelijkheid van ultrafiltratie bij dyspneu door overvulling;
- Aanpassen van medicatie;
- Adviezen ten aanzien van vocht en voeding;
- Beleid ten aanzien van reanimeren en eventueel ICD;
- Aanwijzen van wettelijk vertegenwoordiger;
- Wettelijke regelingen (testament, wilsbeschiking e.d.);
- Gewenste plaats van overlijden;
- Beslissingen rond het levenseinde, zoals wel of niet reanimeren, palliatieve sedatie en euthanasie
- De wens van patiënt en/of naasten tot nadere psychosociale begeleiding.
- Benoem de mogelijkheid (vooral bij het niet starten van dialyse) om op het besluit terug te komen;
- Bied psychosociale begeleiding in de vorm van een nazorggesprek aan.
- Indien besloten wordt om dialyse niet te starten:
- Bepaal het moment waarop de zorg wordt overgedragen;
- Draag dan de zorg mondeling en schriftelijk over aan de behandelend arts (huisarts, specialist ouderengeneeskunde of hospice-arts) en naar een thuiszorgorganisatie indien nodig en gewenst door patiënt en naasten.
- Indien besloten wordt om de dialyse te staken:
- Draag de zorg direct mondeling en schriftelijk over aan de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of hospice-arts en naar een thuiszorgorganisatie indien nodig en gewenst door patiënt en naasten.
- Voor de overige twee categorieën is tussen 7.30 en 19.30 uur de dagoudste/avondoudste aanspreekpunt.
- Tussen 19.30 en 7.30 uur is de dienst doende dialyse verpleegkundige aanspreekpunt.
- De dialyse verpleegkundige kan altijd overleggen met de nefroloog en/of in de toekomst verpleegkundig specialist.
Documenten & aanvullende informatie
- Palliatief Advies Team Oss/Meierijstad/Maashorst 0413 – 40 22 29 Buiten kantooruren 0413 – 40 40 40
De zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of verpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners.
Bij patiënten met eindstadium nierfalen: Zorg voor duidelijkheid over de taakverdeling en voor goede afstemming en overdracht tussen alle betrokken zorgverleners. Zorg voor voldoende afstemming en communicatie tussen huisarts of specialist ouderengeneeskunde en nefroloog en doe dit zo vroeg mogelijk in het behandeltraject.
Documenten & aanvullende informatie
- Overdrachtsformulier ZKH naar HA/SOG
- Patiënteninformatie
- Contactgegevens poli nierfalen: 0413 – 40 23 50
Ontslagcoördinatoren betrekken bij overdracht naar huis voor kijken naar mogelijkheden in 1ste lijn
Documenten & aanvullende informatie
Pro-actieve zorgplanning ziekenhuis geeft het zorgproces weer binnen de dialyseafdeling vormgegeven. Deze gaat mee als bijlage in de overdracht naar de 1ste lijn. In de proactieve zorgplanning komen alle 4 de domeinen aan de orde (functioneel, psychisch, sociaal, spiritueel)
Wilsbeschikking
- Wel of geen opname in het ziekenhuis?
- Wensen patiënt en familie bekend?
- Eventueel gesprekken met EVV’er, werkgroep palliatieve zorg, palliatief adviesteam
- Is de nazorg geregeld, volgens wensen van patiënt en familie?
Documenten & aanvullende informatie
Reflectie Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
- Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
- Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
Documenten & aanvullende informatie
- Checklist na overlijden
- Aanbieden nabestaande gesprek door dialyseafdeling