Samenwerkingsafspraken palliatieve zorg voor mensen met COPD

Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Meierijstad-Maashorst.

Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering
in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase door zorgverleners. Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:

• het antwoord ‘nee’ op de ‘surprise question’: ‘Zou het mij verbazen wanneer deze patiënt in de komende 12 maanden komt te overlijden?’
• klachten en/of problemen op lichamelijk, psychisch, sociaal en/of spiritueel gebied die ondanks optimale ziektegerichte behandeling onacceptabel zijn voor de patiënt en leiden tot afname van kwaliteit van leven
• slechte lichamelijke toestand (ernstige beperking in activiteiten, ADL-afhankelijkheid, Karnofsky performance status ≤ 50)
• ondergewicht, vastgesteld door middel van de volgende factoren:
  • lage BMI (<21 kg/m²) en/of
  • ongewenst gewichtsverlies van >5% in de laatste 6 maanden of >10% over een langere periode (>6 maanden) en/of
  • lage vetvrije massa-index (VVMI, mannen <17 kg/m², vrouwen <15 kg/m²)
• ernstige dyspneu (MRC-score 5: te dyspnoïsch om uit huis te gaan of dyspneu tijdens aan- en uitkleden)
• FEV₁ <30% van voorspeld
• (start) chronisch gebruik van zuurstof of thuisbeademing
• één of meer ziekenhuisopnames vanwege een longaanval per jaar
• ernstige comorbiditeit (bijvoorbeeld cor pulmonale, hartfalen, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, kanker)
• ‘mijlpalen’ zoals:
  • arbeidsongeschiktheidsverklaring
  • ziekenhuisopname met (niet-invasieve) beademing
  • afwijzing voor longtransplantatie of bronchoscopische of chirurgische interventies ter vermindering van hyperinflatie
  • overbelaste mantelzorger
  • noodzaak tot verhuizing of aanpassing van de woning

Overweeg inschakelen van het Transmuraal team voor ondersteunende en palliatieve zorg(PAT) Oss-Maashorst-Meierijstad. Het PAT adviseert, begeleidt en ondersteunt u in de zorg voor de patiënt/cliënt. Het PAT neemt niet de behandeling over. Indien noodzakelijk is er in overleg ook buiten Bernhoven een mogelijkheid tot bedside consultatie. Het PAT is iedere werkdag tussen 8.30 – 17.00 uur bereikbaar. via 0413 – 40 22 29.

Documenten en aanvullende informatie

• Pallialine richtlijn dyspneu
• MRC versie CAHAG
• CCQ vragenlijst
• Gesprek met patiënt en diens naasten: Handreiking ’tijdig praten over levenseinde’
• Feiten en fabels over morfine
• Toolbox – Palliatievezorg bij copd
• RTA COPD
• Informatie over opname in het verpleeghuis
• SPICT-NL markeren van de palliatieve fase (handreiking) – Palliaweb

Of de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts, longverpleegkundige of verpleegkundige palliatieve zorg, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener.
Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid
worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners.
In de regio Oss-Meierijstad-Maashorst  zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen en verpleegkundigen palliatieve zorg in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:

Pantein              palliatief.thuiszorg@pantein.nl
Brabantzorg     palliatiefverpleegkundigen@brabantzorg.eu
longverpleegkundigen@brabantzorg.eu
Interzorg          palliatiefverpleegkundige@interzorgthuiszorg.nl
Laverhof           tamara.aerts@laverhof.nl

Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie.
De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).

Documenten en aanvullende informatie

• Overdracht: medisch en verpleegkundig op dag van ontslag
• Patienten Informatie ‘Palliatieve zorg bij mensen met COPD’
• Longaanvalplan
• Geestelijke zorg in de thuissituatie

5.1 Zorgplan opstellen en coördinatorschap vastleggen
5.2 Bespreken en vastleggen wensen levenseinde

• reanimatie
• palliatieve sedatie
• euthanasie
• existentiële vragen

5.3 Actueel medicatieoverzicht/noodmedicatie
5.4 Zo nodig inschakelen en overdracht naar andere disciplines: specialistisch verpleegkundig team/wijkverpleegkundige/fysiotherapie/diëtist
5.5 Informatie noteren in zorgdossier
5.6 Communicatie specialist – huisarts
5.7 Overdracht naar huisartsenpost

• Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
• Zorgdossier wordt opgesteld tijdens huisbezoek, vastgelegd wordt wie de coördinator van zorg is
• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier
• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie Zorg in uw regio
• Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier thuis genoteerd
• Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in gebruik zijnde zorgplan. Aandachtspunten zorgplan:
  • Angst en depressie
  • Opioïd gebruik bij dyspnoe
  • Zuurstof therapie
  • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen
  • Comorbiditeit
  • Wensen rondom levenseinde
• De huisarts zorgt voor een overdracht naar de Huisartsen- posten Oost-Brabant middels de memo LSP.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts een van verpleegkundige teams in de regio inschakelen, te weten:
  • Technisch Thuiszorg Verpleegkundig Team Pantein T. 06 13 17 96 75
  • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg: regio Oss T. 06 13223673, regio Maashorst T. 06 13111152, regio Veghel T. 06 11038375
    Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

Documenten en aanvullende informatie

• Zie voor thuiszorgmogelijkheden de pagina zorg in uw regio
• Format zorgplan
• Memo LSP
• Voorbeeld niet reanimeren verklaring

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.