Hartfalen

Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:

• klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
• hypotensie
• Ejectie Fractie <20%
• frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben
• nierinsufficiëntie
• Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

Documenten & aanvullende informatie

• KNMG handreiking ’tijdig praten over het overlijden’
• Richtlijn NHG hartfalen
• Multidisciplinaire richtlijn hartfalen
• Palliaweb richtlijn palliatieve zorg bij chronisch hartfalen

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde overdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

Documenten & aanvullende informatie

• Medische-overdracht-hartfalen
• Verpleegkundige overdracht ZH <-> verpleegkundige
• Folder ‘Wensen voor het leven in de laatste fase’
• Patiënten Informatie ‘Palliatief hartfalen’
• Toelichting uitschakelen ICD

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:

• Ziekenhuis Bernhoven: bij vragen over terminaalhartfalen kan de HA/SOG, indien patiënt daar bekend is, contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen in spoedsituaties kan de huisarts of SOG contact opnemen met de dienstdoende cardioloog, beide via tel 0413 – 40 40 40.
• Palliatief Advies Team Oss-Maashorst-Veghel. Het Palliatief Advies Team adviseert, begeleidt en ondersteunt u in de zorg voor de patiënt/cliënt. Het PAT neemt niet de behandeling over. Indien noodzakelijk is er in overleg ook buiten Bernhoven een mogelijkheid tot bedside consultatie. Palliatief Advies Team Oss-Meierijstad-Maashorst is bereikbaar ma t/m zo 00.00-23.59. Voor vragen buiten kantooruren die niet kunnen wachten is ANW dienst van PAT/specialisten bereikbaar via 0413 – 40 40 40 (receptie Bernhoven)
• Het Regionale consultatieteam van het IKNL is daarbuiten bereikbaar van 17.00-20.00 uur en op zon en feestdagen van 8.00-20.00 uur via 0900 – 297 16 16.
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van een SOG. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SOG de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie van de SOG is geen CIZ indicatie nodig.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts het specialistisch verpleegkundig team van Pantein, en Brabantzorg in de regio inschakelen: 06 13 17 96 75 (7 x 24 uur). Dit team bestaat uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
• Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

Documenten & aanvullende informatie

• Dienstdoende cardioloog/hartfalen poli ZH Bernhoven tel 0413 – 40 40 40
• Palliatief Advies Team Oss-Meierijstad-Maashorst, ma t/m zo 00.00-23.59. Voor vragen buiten kantooruren die niet kunnen wachten is ANW dienst van PAT/specialisten bereikbaar via 0413 – 40 40 40 (receptie Bernhoven)
• Consultatie functie Specialist Ouderengeneeskunde
• Overzicht Verpleegtechnische teams

4.1 Zorgplan opstellen tijdens huisbezoek
4.2 Bespreken en vastleggen wensen levenseinde

• reanimatie
• palliatieve sedatie
• euthanasie
• existentiële vragen

4.3 Actueel medicatieoverzicht/noodmedicatie
4.4 Zo nodig inschakelen en overdracht naar andere disciplines: specialistisch verpleegkundig team/wijkverpleegkundige/fysiotherapie/diëtist
4.5 Informatie noteren in zorgdossier
4.6 Overdracht huisarts naar huisartsenpost via Topicus

Documenten & aanvullende informatie

• Zie voor thuiszorgmogelijkheden ‘zorg in uw regio’
• Format zorgplan
• Overdracht HAP Oost-Brabant
• Voorbeeld niet reanimeren verklaring

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.