Risicofactoren voor slechte prognose:

• Hogere leeftijd
• Opnames hartfalen
• Afwezigheid van reversibele oorzaken
• Onvoldoende reactie op behandeling
• Ernstige comorbiditeiten
• Depressie
• Gewichtsverlies, sinustacycardie in stabiele fase, lage bloeddruk, lage urineproductie
• Zeer ernstige dysfunctie linkerventrikel met sterk vergroot hart en ejectiefractie <25%

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’. Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

Documenten & aanvullende informatie

• KNMG handreiking ’tijdig praten over het overlijden’
• NHG standaard hartfalen
• Multidisciplinaire richtlijn hartfalen
• IKNL richtlijn palliatieve zorg bij chronisch hartfalen

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde overdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

Documenten & aanvullende informatie

• Mondeling en schriftelijk medische overdracht ZH<->HA ZH<->SO
• Patiënten informatie terminaal hartfalen
• Toelichting uitschakelen ICD
• Verpleegkundige overdracht ZH verpleegkundige

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:

• JBZ: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SO contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen indien de patiënt daar bekend is. In spoedsituaties kan de huisarts of SO contact opnemen met de dienstdoende cardioloog via 073 – 553 7700 (bereikbaar op werkdagen, binnen kantoortijden 08.00/16.30uur)
• Transmuraal palliatief advies team: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/ verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg eventueel in overleg kunnen ze ook een bedside consult bieden. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar tijdens kantoortijden: 06 – 23485368, buiten kantoortijden: 0900-2971616
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van specialisten ouderengeneeskunde. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie is geen CIZ indicatie nodig.

Documenten & aanvullende informatie

• Verpleegkundig specialist cardiologie tel 073 – 553 6042
• Transmuraal palliatief advies team Kantoortijden: 06 – 23485368 Buiten kantoortijden: 0900 – 2971616
• Consultatie functie Specialist Ouderengeneeskunde

4.1 Zorgplan opstellen tijdens huisbezoek
4.2 Bespreken en vastleggen wensen levenseinde

• reanimatie
• palliatieve sedatie
• euthanasie
• existentiële vragen

4.3 Actueel medicatieoverzicht/noodmedicatie
4.4 Zo nodig inschakelen en overdracht naar andere disciplines: specialistisch verpleegkundig team/wijkverpleegkundige/fysiotherapie/diëtist
4.5 Informatie noteren in zorgdossier

Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in het gebruik zijnde zorgplan. De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HAP voor een overdracht naar de huisartsenpost. Indien een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is, kan de huisarts de gespecialiseerde teams in de regio inschakelen:

• Specialistisch verpleegkundige teams (dagelijks 24 uur bereikbaar)
  Deze teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Als een patiënt een implanteerbare defibrillator (ICD) heeft kan dit apparaat (ook thuis) uitgeschakeld worden. Het format van het zorgplan, het overdrachtsformulier voor de HOV evenals informatie over het uitschakelen van de ICD en het regiokaartje VTT is in te zien via www.palliaweb.nl/netwerk-s-hertogenbosch-bommelerwaard > kies regionale samenwerkingsafspraken
• Er is aandacht voor een niet reanimeren verklaring

Documenten & aanvullende informatie

• Regiokaartje verpleegtechnische teams
• Format zorgplan
• Overdrachtsformulier HA – HAP
• Voorbeeld niet reanimeren verklaring

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.