De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt (opnieuw) pijn aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij het zegt (McCaffery).
De verpleegkundige/verzorgende of evt. praktijkondersteuner koppelt de uitkomsten van de pijnanamnese terug met de behandelaar.
De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel. Hij/zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger. Voor de continue subcutane toediening van medicatie kan de Procedure inzet subcutane pomp Oss-Uden-Veghel gebruikt worden. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van de volgende functie:
Voor palliatieve sedatie zijn een aantal aandachtspunten te onderscheiden: voorbereiding en aanvullende maatregelen, afspraken over continuïteit van zorg vooraf en tijdens palliatieve sedatie, start en planning evaluatiemomenten palliatieve sedatie, uitvoering en nzet medicatie palliatieve sedatie, communicatie met naasten tijdens de palliatieve sedatie, verslaglegging en overdracht, zorg voor naasten en zorgenden. Er is een regionaal kaartje palliatieve sedatie ontwikkeld met daarin samengevat de belangrijkste andachtspunten. Dit document is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info (netwerk palliatieve zorg).
Assisteer bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing. Effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de rug. Richtlijn https://www.pallialine.nl/hoesten
Bij angst; Onderzoek met patiënt en naasten welke aspecten een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van angst. Richtlijn angst
Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.
Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan door de hoofdbehandelaar gebruik gemaakt worden van het Regionaal Consultatieteam. Het Regionaal Consultatieteam geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij pecifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het Regionaal Consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16.
Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.
f de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. In de regio Oss-Uden-Veghel zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:
Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie. De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).
Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase door zorgverleners. Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:
Overweeg of inschakelen van het Palliatief Team Bernhoven wenselijk is: T. 0413 402229
Met enige regelmaat (nader te bepalen in overleg met patiënt en hulpverlener) dient de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd te worden. Dit gaat middels de pijnanamnese (zie processtap 3 en verder).
Regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg voor mensen met COPD regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met eindstadium COPD. Er wordt in de regio gestart met een samenwerkingsafspraak voor de groep patiënten die met een exacerbatie is opgenomen in het JBZ. Het betreft dus in eerste instantie de klinische COPD patiënt waarbij de longarts de palliatieve fase heeft gemarkeerd. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Jeroen Bosch Ziekenhuis, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard.
Patientenversie
Add Content Here...
Overdrachtsformulier
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend longarts. Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door de (verslechtering in) klinisch beeld, het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect en de subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners. Hulp bij het markeren van de palliatieve fase zijn: 1. De surprisequestion ‘Zou het u verbazen als deze patiënt binnen 1 jaar komt te overlijden en/of binnen 8 weken opnieuw een opname heeft voor AECOPD?’ ontkennend wordt beantwoord én 2. Er 2 of meer van onderstaande factoren aanwezig zijn:
De longarts voert het gesprek met de patiënt en diens naasten waarin wordt aangegeven dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt en dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts (HA) of specialist ouderengeneeskunde (SO). Het transmurale adviesteam palliatieve zorg ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard wordt door de longarts ingeschakeld voor een consult bij de patiënt. Aan de patiënt wordt door de consulent, verpleegkundig specialist, van het consultatieteam de patiëntenversie van de LAN richtlijn meegegeven.
Overdracht hoofdbehandelaarschap palliatieve COPD patiënt van JBZ naar elders:
De longarts zorgt voor een medische overdracht en belt tevens met de behandelaar die de zorg overneemt, er is dus sprake van een zogenaamde ‘warme overdracht’. De coordinator van de zorg wordt de HA, SO of longverpleegkundige 1e of 2e lijn.
• In‘s-Hertogenbosch-Bommelerwaard zijn bij verschillende organisatie’s gespecialiseerd longverpleegkundige in de 1e lijn in dienst.
Het consultverslag van het transmurale consultatieteam palliatieve zorg wordt naar zowel de longarts als de hoofdbehandelaar buiten het JBZ, zijnde de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde, verzonden.
Aandachtspunten zorgdossier
• Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
• Het zorgdossier wordt opgesteld door de HA / SO, vastgelegd wordt onder meer wie de coördinator van zorg is.
• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen.
• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier en evtueel afspraken en voorschriften voor noodmedicatie.
• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: longverpleegkundige/ specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.
• Indien de huisarts hoofdbehandelaar is, zorgt de huisarts, via het overdrachtformulier van de HAP, voor de overdracht naar de HAP.
• De huisarts en SO kunnen voor advies altijd contact opnemen met het transmurale consultatieteam palliatieve zorg
• Indien alleen specialistische zorg nodig is kan er een van de VTT ingeschakeld worden zie hiervoor het regiokaartje voor het betreffende beschikbare team.
Palliatieve Zorg COPD
Zorgmodule Palliatieve Zorg
Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde
Er kan gedacht worden aan hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.
Medische overdracht
Folder wensen
Patiënten informatie hartfalen
Toelichting uitschakelen ICD
Verpleegkundige overdracht terminaal hartfalen
Regiokaartje
Consultatie functie Specialist
Regiokaartje verpleegtechnische teams
Format zorgplan
Gesprek pro-actieve zorgplanning en dossiervoering.
In ziekenhuis: door VS/cardioloog.
In 1e lijn: door huisarts
Informatie over uitschakelen
Regie behandeling overgenomen door HA/SO
Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
• JBZ: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SO contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen indien de patiënt daar bekend is. In spoedsituaties kan de huisarts of SO contact opnemen met de dienstdoende cardioloog via 073 - 553 7700 (bereikbaar op werkdagen, binnen kantoortijden 08.00/16.30uur)
• Transmuraal palliatief advies team: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/ verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg eventueel in overleg kunnen ze ook een bedside consult bieden. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar tijdens kantoortijden: 06 - 23485368, buiten kantoortijden: 0900-2971616
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van specialisten ouderengeneeskunde. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie is geen CIZ indicatie nodig. Meer informatie: www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale
- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek.
- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen.
- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de patiënt krijgt tijdens het eerste bezoek van de huisarts een recept voor noodmedicatie (diureticum, morfine). In het verpleeghuis zorgt de SO dat deze noodmedicatie voorhanden is.
- Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ shertogenboschbommelerwaard (kop zorg kiezen).
- Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier genoteerd. Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in het gebruik zijnde zorgplan. De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HAP voor een overdracht naar de huisartsenpost. Indien een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is, kan de huisarts de gespecialiseerde teams in de regio inschakelen:
• Specialistisch verpleegkundige teams (dagelijks 24 uur bereikbaar) Deze teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Als een patiënt een implanteerbare defibrillator (ICD) heeft kan dit apparaat (ook thuis) uitgeschakeld worden. Het format van het zorgplan, het overdrachtsformulier voor de HOV evenals informatie over het uitschakelen van de ICD en het regiokaartje VTT is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken
• Er is aandacht voor een niet reanimeren verklaring
HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.
Tijdig spreken over het overlijden
Transmurale zorgafspraak Den Bosch
Transmurale zorgstandaard Den Bosch
IKNL richtlijn Hartfalen
Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ (2011). Maak gebruik van de patiënten informatiefolder Palliatieve Sedatie, verkrijgbaar bij het IKNL. Definitie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.
KNMG richtlijn Palliatieve sedatie
Procedure inzet infuuspomp
Regiokaartje Verpleegtechnische teams
Regiokaartje verpleegtechnische teams...
PDF
Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan de hoofdbehandelaar gebruik maken van het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het team is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via tel: 0900 - 297 16 16. Voor medewerkers van het JBZ geldt dat zij voor palliatieve vraagstukken het interne Palliatief Advies Team (PAT) JBZ kunnen raadplegen. Op werkdagen van 08.00 - 17.00 uur bereikbaar: intern: 1772 of via tel: 06 - 23 48 53 69.
In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle criteria is voldaan. De behandelaar maakt gebruik van de landelijke richtlijn Palliatieve sedatie (www.pallialine.nl) en/of de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) en/of de richtlijn van de eigen organisatie.
De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie gebeurt in consensus met behandelend team, gevolgd door duidelijke afspraken over de uitvoering, start(tijd) en evaluatiemomenten van de sedatie. Aandacht, ondersteuning en begeleiding van patiënt en naasten en het geven van informatie en (herhaalde) uitleg is essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande functies:
Er is een voorbeeld regionale richtlijn palliatieve sedatie geschreven. Het doel van dit format is om de regionale samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie te vertalen en te concretiseren naar een richtlijn. De voorbeeld richtlijn is te downloaden via www.rose-phoenix.nl (button netwerk palliatieve zorg > regio ‘s-Hertogenbosch - Bommelerwaard > projecten) Het ontwikkelde format dient vertaald te worden voor de eigen organisatie, dit is binnen veel organisaties al gebeurd. De organisatie specifieke richtlijn palliatieve sedatie is op te vragen via de eigen organisatie!
Folder palliatieve sedatie
Handreiking tijdig praten over het overlijden
Patiënten informatiefolder IKNL de stervensfase
De verpleegkundige, verzorgende (vanaf niveau 3IG), verpleeghuisarts, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
De wijkverpleegkundige kan in de thuissituatie pijn beoordelen, registreren en advies, voorlichting en instructie (AIV) geven door het afleggen van continuïteitshuis-bezoeken bij patiënten, zonder Centraal Indicatie Zorg (CIZ) en zonder eigen bijdrage.
Pijnanamnese
Handleiding Landelijke Pijnanamnese
Patienteninformatiefolder
Feiten en fabels morfinegebruik
Pacslac-d-repos
Richtlijn pijn
Procedure inzet subcutane pomp
Dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur tel: 0900 - 297 16 16 Het Regionaal Consultatieteam ondersteunt professionals zoals artsen, verpleegkundigen/verzorgenden en geeft telefonische ondersteuning bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening.
(dagelijks 24 uur bereikbaar)
De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben met technische handelingen op het gebied van palliatieve zorg. De verpleegkundigen worden ingeschakeld bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen.
Als de patiënt met ontslag gaat uit het ziekenhuis met epidurale /subcutane pijnbestrijding schakelt de verpleegkundige het Transferpunt in. Zij regelen de indicatie / specialistisch verpleegkundig team/ infuuspomp/hulpmiddelen en (thuis)zorg.
De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelingsvoorstel. Hij /zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger.
De verpleegkundige /verzorgende meet 2x daags de pijn met behulp van ‘pijnmeetlatje’ de Numerieke Score (NRS) of Visuele Score (VAS) en registreert de uitkomsten. In de thuissituatie wordt de patiënt en /of de mantelzorger geïnstrueerd hoe pijn te meten en registreren.
De effectiviteit van de pijnbehandeling wordt dagelijks geëvalueerd tot stabiele pijnbestrijding is bereikt met een NRS /VAS < 4.
- Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ shertogenboschbommelerwaard (kop zorg kiezen). - Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier genoteerd. Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt.
De SO gebruikt het binnen de organisatie in het gebruik zijnde zorgplan. De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HAP voor een overdracht naar de huisartsenpost. Indien een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is, kan de huisarts de gespecialiseerde teams in de regio inschakelen:
• Specialistisch verpleegkundige teams (dagelijks 24 uur bereikbaar) Deze teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Als een patiënt een implanteerbare defibrillator (ICD) heeft kan dit apparaat (ook thuis) uitgeschakeld worden. Het format van het zorgplan, het overdrachtsformulier voor de HOV evenals informatie over het uitschakelen van de ICD en het regiokaartje VTT is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken • Er is aandacht voor een niet reanimeren verklaring
• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.
Landelijk transmurale afspraak hartfalen
Bij delier; overleg bij eerste signalen - zoals omkeren dag- nachtritme, levendig dromen, voorbijgaande hallucinaties, overgevoelig voor prikkels, rusteloosheid, desoriëntatie - met behandelaar. Ga na of er een behandelbare oorzaak is en zorg voor een rustige vertrouwde omgeving. Richtlijn delier
Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek
- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.
- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.
- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd
- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.
- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.
- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring
De longarts voert het gesprek met de patiënt en diens naasten waarin wordt aangegeven dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt en dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts (HA) of specialist ouderengeneeskunde (SO). Het transmurale consultatieteam palliatieve zorg ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard wordt door de longarts ingeschakeld voor een consult bij de patiënt. Aan de patiënt wordt door de consulent van het consultatieteam de patiëntenversie van de LAN richtlijn meegegeven.
De longarts zorgt voor een medische overdracht en belt tevens met de behandelaar (HA of SO) die de zorg overneemt, er is dus sprake van een zogenaamde ‘warme overdracht’. Het consultverslag van het transmurale consultatieteam palliatieve zorg wordt naar zowel de longarts als de hoofdbehandelaar buiten het JBZ, zijnde de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde, verzonden
De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt* (opnieuw) pijn aan aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Soms is dit de mantelzorger. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en pijn is zo erg als de patiënt zegt dat het is.
Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
5 dagen per week bereikbaar (ma t/m vrij) tussen 09.00-16.00 uur tel: 073 - 899 26 57 De PijnPolikliniek geeft telefonische ondersteuning aan hulpverleners bij patiëntgebonden vragen over pijn. Patiënten kunnen telefonisch terecht om een afspraak te maken.
Bij depressie; kenmerkend bij depressie is dat het zich over een langere periode ontwikkeld. Biedt steunende gesprekken met de patiënt en zijn naasten. Overweeg verwijzing. Richtlijn depressie
Diepgaande vragen over de betekenis van iemands eigen leven; Rouw of een gevoel van diep verlies, vaak als gevolg van een verstoring in gehechtheid van een persoon of een verbinding met zichzelf, anderen of een hogere macht (God). Een kritiek moment of keerpunt waarin een persoon wordt veranderd door de crisis. Richtlijn zingeving-en-spiritualiteit
Richtlijn spirituele zorg IKNL
a. mensen van 50 jaar en ouder; b. palliatieve patiënten (inclusief naasten); c. kinderen in de palliatieve fase en hun naasten (via de netwerken voor kinderpalliatieve zorg).
Rooster beschikbaarheid
Aanmeldformulier CvL
ABC model
Registratie en verslaglegging
Ars Moriendi
Registratieformulier
Factuur
Indicaties voor inzet GV.
Voorlichtingsfolder voor verwijzers.
Publieksfolder geestelijke zorg
test 1
- Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
KNMG handreiking tijdig praten over het overlijden
Bij mantelzorg; signaleer in een vroeg stadium tekenen van burn-out bij mantelzorg en ondersteun de mantelzorg bij het vinden van evenwicht tussen naaste zijn en de hulpverlenende rol. Bij mantelzorg; signaleer in een vroeg stadium tekenen van burn-out bij mantelzorg en ondersteun de mantelzorg bij het vinden van evenwicht tussen naaste zijn en de hulpverlenende rol. Richtlijn mantelzorg
Bij mondklachten; maak de mond zeer frequent vochtig bijvoorbeeld met behulp van een mondsponsje of waterspray. Gebruik géén lemon swabs! Richtlijn mondklachten
NHG standaard hartfalen
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Meierijstad-Uden.
tijdig praten over het overlijden
LAN Richtlijn Palliatieve Zorg
RTA COPD
Informatie over opname in verpleeghuis
Wensen voor het leven in de laatste fase
Patienteninformatie
Patienten informatie (inclusief actieplan)
Adviezen fysiotherapie
Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase. Om de palliatieve fase tijdig te herkennen kan de zorgverlener zichzelf de zogenaamde surprise question stellen: 'Zou het mij verbazen wanneer deze patiënt in de komende 12 maanden komt te overlijden?' Indien de zorgverlener de vraag met 'nee' beantwoordt, dan markeert dit het stadium waarin de situatie van de patiënt zich kan wijzigen door snelle achteruitgang. Betrokken behandelaars maken afspraken met de patiënt over de bestrijding van lichamelijke symptomen, de betekenis en gevolgen van klachten/symptomen voor het functioneren, zowel psychisch, sociaal als spiritueel. De afspraken worden vastgelegd in het zorgplan.
Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:
/Portals/129/09.Format_zorgplan_COPD.pdf?ver=2018-12-11-112859-167
Overdrachtsformulier HA - HAP
Voorbeeld niet reanimeren verklaring
De zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. In de regio Oss-Meierijstad-Uden zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:
Richtlijn dyspnoe
MRC versie CAHAG
CCQ vragenlijst
Verpleegkundige overdracht
Folder Wensen voor het leven in de laatste fase
Patienteninformatie hartfalen
Test content
test nogmaals
Consultatiefunctie Specialist Ouderengeneeskunde
Regiokaartje VVT
Format Zorgplan
Overdracht patiënt
Reanimerenverklaring
KNMG Tijdig praten over het overlijden
Multidisciplinaire richtlijn hartfalen
Richtlijn hartfalen
Markeren palliatieve fase nierfalen
Patiënten met eindstadium nierfalen (in deze richtlijn gedefinieerd als patiënten met een eGFR <15 ml/minuut) hebben een hoge prevalentie van lichamelijke en psychische klachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven en goede palliatieve zorg vergen.
In onderstaande groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest op de voorgrond:
1. de patiënt die besluit geen nierfunctievervangende therapie te willen starten; 2. de kwetsbare patiënt in de dialysefase met een hoog risico op overlijden op korte termijn; 3. de patiënt die besluit dialyse te staken.
Reflectie Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
Tussen 7.30 en 19.30 uur de dagoudste/avondoudste aanspreekpunt.
Tussen 19.30 en 7.30 uur is de dienst doende dialyse verpleegkundige aanspreekpunt.
De dialyse verpleegkundige kan altijd overleggen met de nefroloog en/of in de toekomst verpleegkundig specialist.
Bij patiënten met eindstadium nierfalen, waarbij overwogen wordt om dialyse niet te starten of om dialyse te staken:
EDIZ.
Overdrachtsformulier ZKH naar HA/SOG
Patienteninformatie.
.
.Medische overdracht nierfalen
.Overdracht pro actieve zorgplan
.Aandachtspunten proactieve zorgplanning
.Overdrachtsformulier Huisartsenpost Oost-Brabant
Richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium
Niet-reanimeren verklaring.
Reflectie na overlijden
Richtlijn dyspneu
Proactieve zorgplanning
Utrechts symptomendagboek
Checklist signalen palliatieve zorg
HADS
GDS
Vragen spirituele domein
REPOS = Rotterdam Eldry Pain
PACSLACD = Pain Assessment
Schema doorbraakpijn
IKNL richtlijn Pijn/ CBO richtlijn Pijn bij Kanker
Regionale pijnkaart
Buiten kantooruren Huisartsenposten oost brabant
De verpleegkundige/verzorgende (vanaf niveau 3IG), specialist ouderengeneeskunde, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel. Hij/zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger. Voor de continue subcutane toediening van medicatie kan de Procedure inzet subcutane pomp Oss-Meierijstad-Uden gebruikt worden. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van de volgende functie:
/Portals/129/03.REPOS_scoreformulier.pdf?ver=2018-12-11-110621-620
Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Maak gebruik van de publieksfolder Palliatieve sedatie van de Vereniging Integrale Kankercentra (VIKC), te bestellen bij VIKC via 030-234 37 80, vikc@vikc.nl. Definitie: Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.
Tijdig praten over het levenseinde
Folder stervensfase
Richtlijn Palliatieve sedatie
Palliatieve_Sedatie_regionaal
Checklist
Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan gebruik gemaakt worden van het Palliatief Advies Team. Het PAT is bereikbaar ma t/m zo 00.00-23.59 tijdens kantooruren via 0413-402229. Voor vragen buiten kantooruren die niet kunnen wachten is ANW dienst van PAT/specialisten bereikbaar via 0413-404040 (receptie Bernhoven).
In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan: refractaire symptomen, levensverwachting < 2 weken, voldoende expertise, overeenkomstig wensen van patiënt. De behandelaar maakt als onderleggers gebruik van de KNMG richtlijn palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) / VIKC richtlijn palliatieve sedatie (www.pallialine.nl).
Voor palliatieve sedatie zijn een aantal aandachtspunten te onderscheiden: voorbereiding en aanvullende maatregelen, afspraken over continuïteit van zorg vooraf en tijdens palliatieve sedatie, start en planning evaluatiemomenten palliatieve sedatie, uitvoering en inzet medicatie palliatieve sedatie, communicatie met naasten tijdens de palliatieve sedatie, verslaglegging en overdracht, zorg voor naasten en zorgenden. Er is een regionaal kaartje palliatieve sedatie ontwikkeld met daarin samengevat de belangrijkste aandachtspunten. Dit document is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info
De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie bij voorkeur in overleg met behandelend team.
Ter ondersteuning/consultatie kan, naast het PAT, gebruik gemaakt worden van:
Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekenduren is de huisartsenpost bereikbaar via 0900 - 88 60. Ook in het beleid palliatieve zorg gedurende ANW-uren zijn afspraken gemaakt over palliatieve sedatie. Voor meer informatie www. huisartsenpostenoostbrabant.nl.
Iedere werkdag geopend van 18.00 tot de volgende morgen 8.30u. Tijdens weekend en feestdagen voor spoedgevallen dag en nacht bereikbaar via tel: 0413- 408780 / Fax. 0413 - 408786 / e-mail: assistent.regioapotheek@ezorg.nl De Regio Apotheek is gevestigd in Ziekenhuis Bernhoven, Nistelrodeseweg 10, 5406 PT te Uden.
Deze checklist gaat over continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden. Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het verlichten van het lijden van de patient. Palliatieve sedatie kan intermitterend of continu worden toegepast.
Voorlichtingsfolder palliatieve sedatie
Patiënten met eindstadium nierfalen (in deze richtlijn gedefinieerd als patiënten met een eGFR <15 ml/minuut) hebben een hoge prevalentie van lichamelijke en psychische klachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven en goede palliatieve zorg vergen. In onderstaande groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest op de voorgrond:
Bij decubitus; inspecteer regelmatig de huid op dreigende drukplekken en zorg voor hulpmiddelen ter preventie van decubitus. Licht de patiënt en naasten in over preventieve maatregelen. Richtlijn https://www.pallialine.nl/decubitus
Bij hik; denk aan bijwerkingen van medicatie en overleg met behandelaar. Richtlijn hik
Bij jeuk; denk aan bijwerkingen van medicatie en overleg met behandelaar. Draag zorg voor goede huidverzorging, niet lang baden, geen zeep en huid vet houden. Voorkom smetten en nagels kort houden. Eventueel verkoeling door koude omslagen of ijs. Richtlijn jeuk
Bij koorts; maatregelen ter verwarming of juist verkoeling. Let op voldoende vochtinname. Richtlijn https://www.pallialine.nl/koorts
Bij pijn; schenk aandacht aan de lichamelijke, cognitieve, emotionele, gedragsmatige, sociale, levensbeschouwelijke en culturele dimensies van pijn. Bevorder therapietrouw door optimale voorlichting en bespreken van verwachtingen en weerstanden. Richtlijnen pijn Anaestesiologie_RL_Pijn_bij_kanker.pdf
Bij vermoeidheid; zorg voor balans in activiteiten met voldoende rustmomenten, zorg voor een vast dagritme en goede nachtrust. Adviseer de patiënt prioriteiten te stellen in het ondernemen van activiteiten. Richtlijn vermoeidheid
Patientinformatie Hartfalen
Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Uden-Veghel.
Bied naasten ondersteuning en informatie over de afwezige hinder voor de patiënt en adviseer zijligging of zo mogelijk rechtop zitten.
Bij slaapproblemen; Geef adviezen om slapeloosheid te bestrijden, zoals dagindeling aanpassen, dag- nachtritme bewaken en geen overdadige maaltijd, koffie of cola 's avonds. Creëer optimale voorwaarden om goed te kunnen slapen. Richtlijn slaapproblemen
Vragen/behoeften op het terrein van zingeving en spiritualiteit worden niet altijd uitgesproken maar toch relevant kunnen zijn. In veel gevallen zijn deze vragen verweven zijn met behoeften in andere dimensies. Voortdurende onvoldoende op behandeling reagerende symptomen op het lichamelijke, psychische of sociale vlak kunnen duiden op een onderliggende spirituele vraag of worsteling. Richtlijn zingeving-en-spiritualiteit
De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over alliatieve sedatie bij voorkeur in overleg met behandelend team. Ter ondersteuning/consultatie kan, naast het PAT, gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
Bij ascites (vochtophoping in de buik); Adviseer een half zittende houding en loszittende kleding. Heb aandacht voor benauwdheid. Richtlijn ascites
Bij blaasretentie; de behandeling van de acute retentie bestaat uit katheteriseren. Richtlijn urogenitale-problemen
Bij diaree en braken; Geef voedingsadviezen en zorg voor een goede mondverzorging en verzorging van de huid rond de anus. Richtlijn diarree
Bij ileus (darmafsluiting); overleg met behandelaar voor eventuele plaatsen van maaghevel. Richtlijn ileus
Bij obstipatie; geef voedingsadvies en attendeer de behandelaar altijd op preventief llaxantia bij opioïden gebruik! Richtlijn obstipatie
Bij urine verlies; Overleg met de patiënt over oplossingen zoals incontinentiemateriaal, uritip, blaaskatheter en denk aan huidverzorging. Richtlijn urogenitale-problemen
Bij zweten; adviseer katoenen kleiding en beddengoed en verschoon deze regelmatig. Voorkom en behandel smetten en decubitus Richtlijn zweten
Bij gewichtsverlies; Wegen op eigen verzoek. Maak een keuze tussen adequate voeding dan wel palliatieve voeding (alleen gericht op welbevinden). Richtlijn anorexie-en-gewichtsverlies
Bij misselijkheid; kleine, frequente maaltijden, regelmatig kleine hoeveelheden drinken. Eventueel opwekken van boeren met matig koolzuurhoudende dranken. Richtlijn misselijkheid-en-braken
Vochtinname; maak vochttoediening of juist het afzien van vocht in samenspraak met behandelaar bespreekbaar met de patiënt en zijn naasten. Richtlijn dehydratie
Oss-Meierijstad-Uden
's-Hertogenbosch-Bommelerwaard
T: 06 - 45 48 77 35 E: info@netwerkpalliatievezorg.info
Centrum voor Levensvragen
T: 06 - 22 72 71 10
Postbus 77 5240 AB Rosmalen
regio DBBW: 06 23 48 53 68
buiten kantooruren 0900 297 16 16
regio OMU 0413-40 22 29
buiten kantooruren 0413-404040
(via receptie Bernhoven)