De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt (opnieuw) pijn aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij het zegt (McCaffery).

De verpleegkundige/verzorgende of evt. praktijkondersteuner koppelt de uitkomsten van de pijnanamnese terug met de behandelaar.

De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel. Hij/zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger. Voor de continue subcutane toediening van medicatie kan de Procedure inzet subcutane pomp Oss-Uden-Veghel gebruikt worden. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van de volgende functie:
 

• Regionaal Consultatie Team
  Dagelijks van 8.00 tot 20.00u
  tel: 0900 - 297 16 16
  Het Regionaal Consultatie Team ondersteunt professionals zoals artsen, verpleegkundigen/verzorgenden en geeft telefonisch ondersteuning bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening.
• Bernhoven Regionaal Pijncentrum
  tel: 0413 - 401987
  Volg de WHO-ladder bij het titreren van analgetica op geleide van de pijn. Bij iedere stap adjuvante medicatie overwegen (bijv. bij neuropathie, angst). Zie ook de regionale pijnkaart. Wanneer het ondanks de toenemende beschikbaarheid van verschillende soorten analgetisch werkende farmaca niet mogelijk is om oncologische pijnklachten met enterale/transcutane medicatie te behandelen kan overlegd worden met de anesthesioloog (voor het toepassen van invasieve pijnbestrijding).
• Voor technische handelingen in de palliatieve terminale zorg, zoals medicatie/voeding via infuuspomp toedienen kunnen de volgende teams ingeschakeld worden:
  • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg
    - regio Oss 06 - 13 223 673
    - regio Uden 06 - 13 111 152
    - regio Veghel 06 - 11 038 375
  • Verpleegkundig Technisch Team Breederzorg
    0413 -259441
  • Verpleegkundig Technisch Team Pantein
    Tel: 06 - 13 179 675
• Huisartsenpost ’s-Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV)
  Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekenduren is de huisartsenpost bereikbaar via tel: 0900 - 88 60. Kijk voor afspraken over palliatieve zorgverlening tijdens ANW-uren op www.huisartsenpost.nl
• Regio Apotheek in Bernhoven Uden-Veghel
  • Iedere werkdag geopend van 18.00 tot de volgende morgen 8.30u
  • Tijdens weekend en feestdagen voor spoedgevallen dag en nacht bereikbaar via tel: 0413- 408780 / Fax. 0413 - 408786 assistent.regioapotheek@ezorg.nl
  De Regio Apotheek is gevestigd in Ziekenhuis Bernhoven, Nistelrodeseweg 10, 5406 PT te Uden
• Anton Jurgens Apotheek
  Anton Jurgens Apotheek is de dienstdoende apotheek in regio Maasland. De dienstapotheek is voor (spoed) recepten dagelijks bereikbaar van 17.30 tot 23.00u. In het weekend van 8.00 tot 23.00u. Van 23.00 tot 8.00u neemt de Regio Apotheek Bernhoven in Uden de dienst over.

Voor palliatieve sedatie zijn een aantal aandachtspunten te onderscheiden: voorbereiding en aanvullende maatregelen, afspraken over continuïteit van zorg vooraf en tijdens palliatieve sedatie, start en planning evaluatiemomenten palliatieve sedatie, uitvoering en nzet medicatie palliatieve sedatie, communicatie met naasten tijdens de palliatieve sedatie, verslaglegging en overdracht, zorg voor naasten en zorgenden. Er is een regionaal kaartje palliatieve sedatie ontwikkeld met daarin samengevat de belangrijkste andachtspunten. Dit document is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info (netwerk palliatieve zorg).

Assisteer bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing. Effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de rug.
Richtlijn https://www.pallialine.nl/hoesten

• Ga na of er sprake is van angst (om te stikken)
• Bespreek angst met betrekking tot stikken met de patiënt en naasten
• Let op een goede houding (half rechtop met kussens in de nek en onder de armen).
• Adviseer goede ademhaling (buikademhaling, door de neus in en door de mond uit).
• Zorg voor frisse lucht en beperk overgang van koude naar warmte.
• Tracht inspanning te beperken.
  Richtlijn https://www.pallialine.nl/dyspneu-in-de-palliatieve-fase

Bij angst; Onderzoek met patiënt en naasten welke aspecten een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van angst.
Richtlijn angst

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan door de hoofdbehandelaar gebruik gemaakt worden van het Regionaal Consultatieteam. Het Regionaal Consultatieteam geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij pecifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het Regionaal Consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16.

• Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
• Zorgdossier wordt opgesteld tijdens huisbezoek, vastgelegd wordt wie de coördinator van zorg is
• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier
• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ossudenveghel (kopje zorg kiezen)
• Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier thuis genoteerd
• Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in gebruik zijnde zorgplan. 
  Aandachtspunten zorgplan:
  • Angst en depressie
  • Opioïd gebruik bij dyspnoe
  • Zuurstof therapie
  • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen
  • Comorbiditeit
  • Wensen rondom levenseinde
• De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts een van verpleegkundige teams in de regio inschakelen, te weten:
  • Gespecialiseerd team Pantein T. 06 13 17 96 75
  • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg: 
    regio Oss T. 06 13223673, 
    regio Uden T. 06 13111152, 
    regio Veghel T. 06 11038375
  • Specialistisch team Breederzorg T. 0413 -259441

Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

f de zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. 

In de regio Oss-Uden-Veghel zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:

• Longverpleegkundige Bernhoven: 0413 404040
• Longverpleegkundige Pantein: 0900 8803
• Longverpleegkundige BrabantZorg: 0413 362951
• GGZ somatisch team Huize Padua T. 0492 846333 of Coudewater Rosmalen T. 073 8447533

Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie. De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase door zorgverleners. 

Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:

• FEV 1 < 30% van voorspeld
• Slechte bloedgassen
• Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie)
• MRC dyspnoe schaal score van 5
• BMI < 21 kg/m² of spiermassa verlies
• Slechte kwaliteit van leven (CCQ)
• Relevante comorbiditeit
• Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie, kortere intervallen tussen opnames, beperkte vooruitgang na opname

Overweeg of inschakelen van het Palliatief Team Bernhoven wenselijk is: T. 0413 402229

Met enige regelmaat (nader te bepalen in overleg met patiënt en hulpverlener) dient de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd te worden. Dit gaat middels de pijnanamnese (zie processtap 3 en verder).

Regionale samenwerkingsafspraak palliatieve zorg voor mensen met COPD regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard

Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met eindstadium COPD. Er wordt in de regio gestart met een samenwerkingsafspraak voor de groep patiënten die met een exacerbatie is opgenomen in het JBZ. Het betreft dus in eerste instantie de klinische COPD patiënt waarbij de longarts de palliatieve fase heeft gemarkeerd. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Jeroen Bosch Ziekenhuis, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard.

Patientenversie

Add Content Here...

Overdrachtsformulier

Add Content Here...

Add Content Here...

Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend longarts. Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door de (verslechtering in) klinisch beeld, het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect en de subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners. Hulp bij het markeren van de palliatieve fase zijn: 
1. De surprisequestion ‘Zou het u verbazen als deze patiënt binnen 1 jaar komt te overlijden en/of binnen 8 weken opnieuw een opname heeft voor AECOPD?’ ontkennend wordt beantwoord 
én 
2. Er 2 of meer van onderstaande factoren aanwezig zijn:

• hypoxaemie of hypercapnie
• Tijdens ziekenhuisopname Non Invasive Ventilation (NIV)
• Bij persoonlijke verzorging professionele thuiszorg nodig
• Bekend met Ernstige Comorbiditeit
  • Niet-cureerbare Maligniteit, of
  • Cor Pulmonale (klinische tekenen van Cor Pulmonale, bewezen of onbewezen), of
  • Chronisch Hart Falen (bewezen CHF), of
  • Diabetes Mellitus met neuropathie, of
  • Nierfalen, klaring < 40
• CCQTotal,dagversie ≥3
• MRC Dyspneu = 5
• FEV1 (gemeten voor AECOPD) < 30% van voorspeld
• BMI < 21 of Ongewenst Gewichtsverlies (> 10% gewichtsverlies in laatste 6 maanden of > 5% in laatste maand)
• Eerdere opnames AECOPD in de afgelopen 2 jaar ≥ 2 en/of eerdere opname AECOPD in afgelopen jaar ≥ 1
• Leeftijd > 70 jaar

De longarts voert het gesprek met de patiënt en diens naasten waarin wordt aangegeven dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt en dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts (HA) of specialist ouderengeneeskunde (SO). Het transmurale adviesteam palliatieve zorg ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard wordt door de longarts ingeschakeld voor een consult bij de patiënt. Aan de patiënt wordt door de consulent, verpleegkundig specialist, van het consultatieteam de patiëntenversie van de LAN richtlijn meegegeven.

Overdracht hoofdbehandelaarschap palliatieve COPD patiënt van JBZ naar elders:

De longarts zorgt voor een medische overdracht en belt tevens met de behandelaar die de zorg overneemt, er is dus sprake van een zogenaamde ‘warme overdracht’. De coordinator van de zorg wordt de HA, SO of longverpleegkundige 1e of 2e lijn. 

• In‘s-Hertogenbosch-Bommelerwaard zijn bij verschillende organisatie’s gespecialiseerd longverpleegkundige in de 1e lijn in dienst. 

Het consultverslag van het transmurale consultatieteam palliatieve zorg wordt naar zowel de longarts als de hoofdbehandelaar buiten het JBZ, zijnde de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde, verzonden.

Aandachtspunten zorgdossier

• Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten. 

• Het zorgdossier wordt opgesteld door de HA / SO, vastgelegd wordt onder meer wie de coördinator van zorg is. 

• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen. 

• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier en evtueel afspraken en voorschriften voor noodmedicatie. 

• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: longverpleegkundige/ specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. 

• Indien de huisarts hoofdbehandelaar is, zorgt de huisarts, via het overdrachtformulier van de HAP, voor de overdracht naar de HAP. 

• De huisarts en SO kunnen voor advies altijd contact opnemen met het transmurale consultatieteam palliatieve zorg 

• Indien alleen specialistische zorg nodig is kan er een van de VTT ingeschakeld worden zie hiervoor het regiokaartje voor het betreffende beschikbare team.

• Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe de zorg is verlopen.

Palliatieve Zorg COPD

Zorgmodule Palliatieve Zorg

Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde

Er kan gedacht worden aan  hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
 

• klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
• hypotensie
• Ejectie Fractie < 20%
• frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben nierinsufficiëntie
• Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

Medische overdracht

Folder wensen

Patiënten informatie hartfalen

Toelichting uitschakelen ICD

Verpleegkundige overdracht terminaal hartfalen

Add Content Here...

Regiokaartje

Consultatie functie Specialist

Regiokaartje verpleegtechnische teams

Format zorgplan

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

Gesprek pro-actieve zorgplanning en dossiervoering.

In ziekenhuis: door VS/cardioloog.

In 1e lijn: door huisarts

Overdrachtsformulier

Informatie over uitschakelen

Regie behandeling overgenomen door HA/SO

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies: 

• JBZ: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SO contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen indien de patiënt daar bekend is. In spoedsituaties kan de huisarts of SO contact opnemen met de dienstdoende cardioloog via 073 - 553 7700 (bereikbaar op werkdagen, binnen kantoortijden 08.00/16.30uur) 

• Transmuraal palliatief advies team: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/ verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg eventueel in overleg kunnen ze ook een bedside consult bieden. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar tijdens kantoortijden: 06 - 23485368, buiten kantoortijden: 0900-2971616 

• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van specialisten ouderengeneeskunde. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie is geen CIZ indicatie nodig. Meer informatie: www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek. 

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen. 

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de patiënt krijgt tijdens het eerste bezoek van de huisarts een recept voor noodmedicatie (diureticum, morfine). In het verpleeghuis zorgt de SO dat deze noodmedicatie voorhanden is. 

- Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ shertogenboschbommelerwaard (kop zorg kiezen). 

- Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier genoteerd. Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in het gebruik zijnde zorgplan. De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HAP voor een overdracht naar de huisartsenpost. Indien een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is, kan de huisarts de gespecialiseerde teams in de regio inschakelen: 

• Specialistisch verpleegkundige teams (dagelijks 24 uur bereikbaar) Deze teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Als een patiënt een implanteerbare defibrillator (ICD) heeft kan dit apparaat (ook thuis) uitgeschakeld worden. Het format van het zorgplan, het overdrachtsformulier voor de HOV evenals informatie over het uitschakelen van de ICD en het regiokaartje VTT is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken 

• Er is aandacht voor een niet reanimeren verklaring

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

Tijdig spreken over het overlijden

Transmurale zorgafspraak Den Bosch 

Transmurale zorgstandaard Den Bosch

IKNL richtlijn Hartfalen

Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ (2011). Maak gebruik van de patiënten informatiefolder Palliatieve Sedatie, verkrijgbaar bij het IKNL. Definitie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.

KNMG richtlijn Palliatieve sedatie

Procedure inzet infuuspomp

Regiokaartje Verpleegtechnische teams

Regiokaartje verpleegtechnische teams...

PDF

Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan de hoofdbehandelaar gebruik maken van het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het team is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via tel: 0900 - 297 16 16.
Voor medewerkers van het JBZ geldt dat zij voor palliatieve vraagstukken het interne Palliatief Advies Team (PAT) JBZ kunnen raadplegen.
Op werkdagen van 08.00 - 17.00 uur bereikbaar: intern: 1772 of via tel: 06 - 23 48 53 69.

In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle criteria is voldaan. De behandelaar maakt gebruik van de landelijke richtlijn Palliatieve sedatie (www.pallialine.nl) en/of de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) en/of de richtlijn van de eigen organisatie.

De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie gebeurt in consensus met behandelend team, gevolgd door duidelijke afspraken over de uitvoering, start(tijd) en evaluatiemomenten van de sedatie. Aandacht, ondersteuning en begeleiding van patiënt en naasten en het geven van informatie en (herhaalde) uitleg is essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande functies:

• Specialistisch verpleegkundige teams(dagelijks 24 uur bereikbaar)
  • Regio ’s-Hertogenbosch VTT Verpleegkundig Thuiszorg Technologie team, tijdens kantooruren tel: 073 - 645 41 00, buiten kantooruren tel: 0900 - 515 25 35.
  • Regio Bommelerwaard TGV Team Gespecialiseerde Verpleging tel: 06 - 22 48 50 41 De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
• Dienstapotheek ’s-Hertogenbosch e.o. Voor spoedgevallen buiten de openingstijden van de eigen apotheek kan men terecht bij de dienstapotheek ‘s-Hertogenbosch e.o. Deze is gevestigd in de hal van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Henri Dunantstraat 1, 5223 GZ te ‘s-Hertogenbosch, tel: 073 - 553 59 99www.dienstapotheekDenBosch.nl
• Huisartsenpost ’s-Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV) tel: 0900 - 88 60 Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekend- uren. www.huisartsenpost-hov.nl

Er is een voorbeeld regionale richtlijn palliatieve sedatie geschreven. Het doel van dit format is om de regionale samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie te vertalen en te concretiseren naar een richtlijn. De voorbeeld richtlijn is te downloaden via www.rose-phoenix.nl (button netwerk palliatieve zorg > regio ‘s-Hertogenbosch - Bommelerwaard > projecten) Het ontwikkelde format dient vertaald te worden voor de eigen organisatie, dit is binnen veel organisaties al gebeurd. De organisatie specifieke richtlijn palliatieve sedatie is op te vragen via de eigen organisatie!

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

Folder palliatieve sedatie

Handreiking tijdig praten over het overlijden

Patiënten informatiefolder IKNL de stervensfase

De verpleegkundige, verzorgende (vanaf niveau 3IG), verpleeghuisarts, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:

• Pijnanamese ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van de Handleiding Pijnanamnese. Ook kan gebruik gemaakt worden van de patiënteninformatiefolder 'Het meten van pijn'.
• Pijnobservatieschaal
  • REPOS (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) bij patiënt met uitingsbeperkingen: afasie/ traumatisch hersenletsel/ niet aangeboren hersenafwijking.
  • PACSLAC-D (Pain Assessment Checklist for seniors with Limited Ability to Communicate) bij patiënt met een dementie.

De wijkverpleegkundige kan in de thuissituatie pijn beoordelen, registreren en advies, voorlichting en instructie (AIV) geven door het afleggen van continuïteitshuis-bezoeken bij patiënten, zonder Centraal Indicatie Zorg (CIZ) en zonder eigen bijdrage.

Pijnanamnese

Handleiding Landelijke Pijnanamnese

Patienteninformatiefolder

Feiten en fabels morfinegebruik

Pacslac-d-repos

Richtlijn pijn

Regiokaartje verpleegtechnische teams...

Procedure inzet subcutane pomp

Dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur
tel: 0900 - 297 16 16
Het Regionaal Consultatieteam ondersteunt professionals zoals artsen, verpleegkundigen/verzorgenden en geeft telefonische ondersteuning bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening.

(dagelijks 24 uur bereikbaar)

• Regio ’s-Hertogenbosch VTT Verpleegkundig Thuiszorg Technologie team tel: 0900 - 515 25 35
• Regio Bommelerwaard TGV Team Gespecialiseerde Verpleging tel: 06 - 22 48 50 41

De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben met technische handelingen op het gebied van palliatieve zorg. De verpleegkundigen worden ingeschakeld bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen. 

Add Content Here...

Als de patiënt met ontslag gaat uit het ziekenhuis met epidurale /subcutane pijnbestrijding schakelt de verpleegkundige het Transferpunt in. Zij regelen de indicatie / specialistisch verpleegkundig team/ infuuspomp/hulpmiddelen en (thuis)zorg.

PDF

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelingsvoorstel. Hij /zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger.

Add Content Here...

De verpleegkundige /verzorgende meet 2x daags de pijn met behulp van ‘pijnmeetlatje’ de Numerieke Score (NRS) of Visuele Score (VAS) en registreert de uitkomsten. In de thuissituatie wordt de patiënt en /of de mantelzorger geïnstrueerd hoe pijn te meten en registreren.

De effectiviteit van de pijnbehandeling wordt dagelijks geëvalueerd tot stabiele pijnbestrijding is bereikt met een NRS /VAS < 4.

Patiënt met terminaal hartfalen

• Hogere leeftijd • Opnames hartfalen 
• Afwezigheid van reversibele oorzaken 
• Onvoldoende reactie op behandeling 
• Ernstige comorbiditeiten • Depressie 
• Gewichtsverlies, sinustacycardie in stabiele fase, lage bloeddruk, lage urineproductie 
• Zeer ernstige dysfunctie linkerventrikel met sterk vergroot hart en ejectiefractie <25% Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. 

Besluitvorming: ‘in principe geen ziekenhuisopname meer’

Regie behandeling overgenomen door HA/SO

• JBZ: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SO contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen indien de patiënt daar bekend is. In spoedsituaties kan de huisarts of SO contact opnemen met de dienstdoende cardioloog via 073 - 553 7700 (bereikbaar op werkdagen, binnen kantoortijden 08.00/16.30uur) 
• Transmuraal palliatief advies team: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/ verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg eventueel in overleg kunnen ze ook een bedside consult bieden. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar tijdens kantoortijden: 06 - 23485368, buiten kantoortijden: 0900-2971616 
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van specialisten ouderengeneeskunde. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie is geen CIZ indicatie nodig. Meer informatie: www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken

Aandachtspunten zorgplan

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek. 

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen. 

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de patiënt krijgt tijdens het eerste bezoek van de huisarts een recept voor noodmedicatie (diureticum, morfine). In het verpleeghuis zorgt de SO dat deze noodmedicatie voorhanden is. 

- Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ shertogenboschbommelerwaard (kop zorg kiezen). - Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier genoteerd. Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. 

De SO gebruikt het binnen de organisatie in het gebruik zijnde zorgplan. De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HAP voor een overdracht naar de huisartsenpost. Indien een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is, kan de huisarts de gespecialiseerde teams in de regio inschakelen: 

• Specialistisch verpleegkundige teams (dagelijks 24 uur bereikbaar) Deze teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Als een patiënt een implanteerbare defibrillator (ICD) heeft kan dit apparaat (ook thuis) uitgeschakeld worden. Het format van het zorgplan, het overdrachtsformulier voor de HOV evenals informatie over het uitschakelen van de ICD en het regiokaartje VTT is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio ’s-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken • Er is aandacht voor een niet reanimeren verklaring

Reflectie na overlijden 

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst. 

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid. 

• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend. 

• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

Tijdig spreken over het overlijden

Tijdig spreken over het overlijden

Consultatie functie Specialist oudergeneeskunde

Consultatie functie Specialist

Regiokaartje VVT

Regiokaartje verpleegtechnische teams

Format zorgplan

Format zorgplan

Overdrachtsformulier

Overdrachtsformulier

Informatie over uitschakelen

Informatie over uitschakelen

Landelijk transmurale afspraak hartfalen

Transmurale zorgstandaard Den Bosch

IKNL richtlijn Hartfalen

IKNL richtlijn Hartfalen

Medische overdracht

Medische overdracht

Patiënten informatie hartfalen

Patiënten informatie hartfalen

Toelichting uitschakelen ICD

Toelichting uitschakelen ICD

Verpleegkundige overdracht terminaal hartfalen

Verpleegkundige overdracht terminaal hartfalen

Bij delier; overleg bij eerste signalen - zoals omkeren dag- nachtritme, levendig dromen, voorbijgaande hallucinaties, overgevoelig voor prikkels, rusteloosheid, desoriëntatie - met behandelaar. Ga na of er een behandelbare oorzaak is en zorg voor een rustige vertrouwde omgeving.
Richtlijn delier

Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan de hoofdbehandelaar gebruik maken van het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening. Het team is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via tel: 0900 - 297 16 16.
Voor medewerkers van het JBZ geldt dat zij voor palliatieve vraagstukken het interne Palliatief Advies Team (PAT) JBZ kunnen raadplegen.
Op werkdagen van 08.00 - 17.00 uur bereikbaar: intern: 1772 of via tel: 06 - 23 48 53 69.

Er is een voorbeeld regionale richtlijn palliatieve sedatie geschreven. Het doel van dit format is om de regionale samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie te vertalen en te concretiseren naar een richtlijn. De voorbeeld richtlijn is te downloaden via www.rose-phoenix.nl (button netwerk palliatieve zorg > regio ‘s-Hertogenbosch - Bommelerwaard > projecten) Het ontwikkelde format dient vertaald te worden voor de eigen organisatie, dit is binnen veel organisaties al gebeurd. De organisatie specifieke richtlijn palliatieve sedatie is op te vragen via de eigen organisatie!

Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.

• Het zorgdossier wordt opgesteld door de HA / SO, vastgelegd wordt onder meer wie de coördinator van zorg is.
• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen.
• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier.
• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: longverpleegkundige/ specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.
• Indien de huisarts hoofdbehandelaar is, zorgt de huisarts, via het overdrachtformulier van de HAP, voor de overdracht naar de HAP.
• De huisarts en SO kunnen voor advies altijd contact opnemen met het transmurale consultatieteam palliatieve zorg

 Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.

- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.

- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd

- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.

- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.

- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring

De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelingsvoorstel. Hij /zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger.

In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle criteria is voldaan. De behandelaar maakt gebruik van de landelijke richtlijn Palliatieve sedatie (www.pallialine.nl) en/of de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) en/of de richtlijn van de eigen organisatie.

• Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe de zorg is verlopen.

De effectiviteit van de pijnbehandeling wordt dagelijks geëvalueerd tot stabiele pijnbestrijding is bereikt met een NRS /VAS < 4.

De longarts voert het gesprek met de patiënt en diens naasten waarin wordt aangegeven dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt en dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen aan de huisarts (HA) of specialist ouderengeneeskunde (SO). Het transmurale consultatieteam palliatieve zorg ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard wordt door de longarts ingeschakeld voor een consult bij de patiënt. Aan de patiënt wordt door de consulent van het consultatieteam de patiëntenversie van de LAN richtlijn meegegeven.

(dagelijks 24 uur bereikbaar)

• Regio ’s-Hertogenbosch VTT Verpleegkundig Thuiszorg Technologie team tel: 0900 - 515 25 35
• Regio Bommelerwaard TGV Team Gespecialiseerde Verpleging tel: 06 - 22 48 50 41

De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben met technische handelingen op het gebied van palliatieve zorg. De verpleegkundigen worden ingeschakeld bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen. 

Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend longarts. Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door de (verslechtering in) klinisch beeld, het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect en de subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners. Hulp bij het markeren van de palliatieve fase zijn: 
1. De surprisequestion ‘Zou het u verbazen als deze patiënt binnen 1 jaar komt te overlijden en/of binnen 8 weken opnieuw een opname heeft voor AECOPD?’ ontkennend wordt beantwoord 
én 
2. Er 2 of meer van onderstaande factoren aanwezig zijn:

• hypoxaemie of hypercapnie
• Tijdens ziekenhuisopname Non Invasive Ventilation (NIV)
• Bij persoonlijke verzorging professionele thuiszorg nodig
• Bekend met Ernstige Comorbiditeit
  • Niet-cureerbare Maligniteit, of
  • Cor Pulmonale (klinische tekenen van Cor Pulmonale, bewezen of onbewezen), of
  • Chronisch Hart Falen (bewezen CHF), of
  • Diabetes Mellitus met neuropathie, of
  • Nierfalen, klaring < 40
• CCQTotal,dagversie ≥3
• MRC Dyspneu = 5
• FEV1 (gemeten voor AECOPD) < 30% van voorspeld
• BMI < 21 of Ongewenst Gewichtsverlies (> 10% gewichtsverlies in laatste 6 maanden of > 5% in laatste maand)
• Eerdere opnames AECOPD in de afgelopen 2 jaar ≥ 2 en/of eerdere opname AECOPD in afgelopen jaar ≥ 1
• Leeftijd > 70 jaar

De longarts zorgt voor een medische overdracht en belt tevens met de behandelaar (HA of SO) die de zorg overneemt, er is dus sprake van een zogenaamde ‘warme overdracht’. Het consultverslag van het transmurale consultatieteam palliatieve zorg wordt naar zowel de longarts als de hoofdbehandelaar buiten het JBZ, zijnde de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde, verzonden

Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met eindstadium COPD. Er wordt in de regio gestart met een samenwerkingsafspraak voor de groep patiënten die met een exacerbatie is opgenomen in het JBZ. Het betreft dus in eerste instantie de klinische COPD patiënt waarbij de longarts de palliatieve fase heeft gemarkeerd. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Jeroen Bosch Ziekenhuis, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard.

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt* (opnieuw) pijn aan aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Soms is dit de mantelzorger. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en pijn is zo erg als de patiënt zegt dat het is.

Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking ‘Tijdig praten over het overlijden’ (2011). Maak gebruik van de patiënten informatiefolder Palliatieve Sedatie, verkrijgbaar bij het IKNL. Definitie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.

Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
 

• klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
• hypotensie
• Ejectie Fractie < 20%
• frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben nierinsufficiëntie
• Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

5 dagen per week bereikbaar (ma t/m vrij) tussen 09.00-16.00 uur tel: 073 - 899 26 57
De PijnPolikliniek geeft telefonische ondersteuning aan hulpverleners bij patiëntgebonden vragen over pijn. Patiënten kunnen telefonisch terecht om een afspraak te maken.

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
 

• JBZ: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SO contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen via 073 - 553 2000 (op werkdagen bereikbaar van 09.00 - 17.00 uur) in spoedsituaties kan de huisarts of SO contact opnemen met de dienstdoende cardioloog via 073 - 553 2000
• Regionale Consultatieteam PZ: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de regionale consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/ verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van specialisten ouderengeneeskunde. Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Voor consultatie is geen CIZ indicatie nodig. Meer informatie: www.netwerkpalliatievezorg.info / kies regio 's-Hertogenbosch-Bommelerwaard / kies regionale samenwerkingsafspraken

Dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur
tel: 0900 - 297 16 16
Het Regionaal Consultatieteam ondersteunt professionals zoals artsen, verpleegkundigen/verzorgenden en geeft telefonische ondersteuning bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het team wordt gevormd door een groep consulenten met specifieke deskundigheid en ervaring op het gebied van palliatieve zorgverlening.

De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie gebeurt in consensus met behandelend team, gevolgd door duidelijke afspraken over de uitvoering, start(tijd) en evaluatiemomenten van de sedatie. Aandacht, ondersteuning en begeleiding van patiënt en naasten en het geven van informatie en (herhaalde) uitleg is essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande functies:

• Specialistisch verpleegkundige teams(dagelijks 24 uur bereikbaar)
  • Regio ’s-Hertogenbosch VTT Verpleegkundig Thuiszorg Technologie team, tijdens kantooruren tel: 073 - 645 41 00, buiten kantooruren tel: 0900 - 515 25 35.
  • Regio Bommelerwaard TGV Team Gespecialiseerde Verpleging tel: 06 - 22 48 50 41 De teams bestaan uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
• Dienstapotheek ’s-Hertogenbosch e.o. Voor spoedgevallen buiten de openingstijden van de eigen apotheek kan men terecht bij de dienstapotheek ‘s-Hertogenbosch e.o. Deze is gevestigd in de hal van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Henri Dunantstraat 1, 5223 GZ te ‘s-Hertogenbosch, tel: 073 - 553 59 99www.dienstapotheekDenBosch.nl
• Huisartsenpost ’s-Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV) tel: 0900 - 88 60 Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekend- uren. www.huisartsenpost-hov.nl

Als de patiënt met ontslag gaat uit het ziekenhuis met epidurale /subcutane pijnbestrijding schakelt de verpleegkundige het Transferpunt in. Zij regelen de indicatie / specialistisch verpleegkundig team/ infuuspomp/hulpmiddelen en (thuis)zorg.

De verpleegkundige /verzorgende meet 2x daags de pijn met behulp van ‘pijnmeetlatje’ de Numerieke Score (NRS) of Visuele Score (VAS) en registreert de uitkomsten. In de thuissituatie wordt de patiënt en /of de mantelzorger geïnstrueerd hoe pijn te meten en registreren.

De verpleegkundige, verzorgende (vanaf niveau 3IG), verpleeghuisarts, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:

• Pijnanamese ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van de Handleiding Pijnanamnese. Ook kan gebruik gemaakt worden van de patiënteninformatiefolder 'Het meten van pijn'.
• Pijnobservatieschaal
  • REPOS (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) bij patiënt met uitingsbeperkingen: afasie/ traumatisch hersenletsel/ niet aangeboren hersenafwijking.
  • PACSLAC-D (Pain Assessment Checklist for seniors with Limited Ability to Communicate) bij patiënt met een dementie.

De wijkverpleegkundige kan in de thuissituatie pijn beoordelen, registreren en advies, voorlichting en instructie (AIV) geven door het afleggen van continuïteitshuis-bezoeken bij patiënten, zonder Centraal Indicatie Zorg (CIZ) en zonder eigen bijdrage.

Bij depressie; kenmerkend bij depressie is dat het zich over een langere periode ontwikkeld. Biedt steunende gesprekken met de patiënt en zijn naasten. Overweeg verwijzing.
Richtlijn depressie

Diepgaande vragen over de betekenis van iemands eigen leven;  Rouw of een gevoel van diep verlies, vaak als gevolg van een verstoring in gehechtheid van een persoon of  een verbinding met zichzelf, anderen of een hogere macht (God).  Een kritiek moment of keerpunt waarin een persoon wordt veranderd door de crisis.
Richtlijn zingeving-en-spiritualiteit

Richtlijn spirituele zorg IKNL

a. mensen van 50 jaar en ouder;
b. palliatieve patiënten (inclusief naasten);
c. kinderen in de palliatieve fase en hun naasten (via de netwerken voor kinderpalliatieve zorg).

Rooster beschikbaarheid

Aanmeldformulier CvL

Regiokaartje

ABC model

Richtlijn spirituele zorg IKNL

Registratie en verslaglegging

Ars Moriendi

Registratieformulier

Factuur

1. CvL N-OB stuurt app (Siilo) naar regio met verzoek te melden welke geestelijk verzorger het intakegesprek met de cliënt gaat voeren en geeft dit per omgaande door aan het CvL of naar geestelijk verzorger met bestaande relatie met client.
2. CvL appt aanmeldformulier (Siilo) naar betreffende geestelijk verzorger.
3. Aanvragen die via de geestelijk verzorger binnenkomen worden altijd gemeld bij het Centrum voor Levensvragen.

1. Geestelijk verzorger neemt binnen 24 uur contact op met de cliënt en maakt een afspraak voor een (huis) bezoek. Indien er sprake is van crisis neemt de geestelijk verzorger zo spoedig mogelijk contact op.
2. Geestelijk verzorger neemt cliënt in begeleiding.
3. Geestelijk verzorger verwijst eventueel naar een collega of andere hulpverlener.

1. Begeleiding 2 à 3 consulten van ¾ uur clienttijd en ¼ voorbereiding en registratie en 2 x ¼ uur reistijd.
2. Eventuele verlenging van begeleiding wordt aangevraagd bij coördinator netwerk palliatieve zorg.
3. Solo consult is een gesprek met de client alleen of met één of meerdere uit diens netwerk. Een groepsconsult betreft de begeleiding van personen uit meerdere ‘systemen’ rond vergelijkbare thema’s m.a.w. als er sprake is van 2 of meer deelnemers rond verschillende patiënten dan is er sprake van een groepsconsult. Voor een groepsconsult (2-8 personen) mag € 150,00 in rekening worden gebracht, met BTW € 181,50. Voor dit groepsconsult kan geen reistijd in rekening gebracht worden.

1. De geestelijk verzorger sluit de begeleiding af en registreert via de website van het CvL de ingezette zorg.
2. De geestelijk verzorger factureert volgens de vastgestelde richtlijnen de inzet bij het CvL/coördinator Netwerk palliatieve zorg.

Indicaties voor inzet GV.

Voorlichtingsfolder voor verwijzers.

Publieksfolder geestelijke zorg

test 1

Er kan gedacht worden aan terminaal hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
 

• klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
• hypotensie
• Ejectie Fractie < 20%
• frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben nierinsufficiëntie
• Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

- Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.

- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.

- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd

- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.

- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.

- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring

KNMG handreiking tijdig praten over het overlijden

Bij mantelzorg; signaleer in een vroeg stadium tekenen van burn-out bij mantelzorg en ondersteun de mantelzorg bij het vinden van evenwicht tussen naaste zijn en de hulpverlenende rol. Bij mantelzorg; signaleer in een vroeg stadium tekenen van burn-out bij mantelzorg en ondersteun de mantelzorg bij het vinden van evenwicht tussen naaste zijn en de hulpverlenende rol.
Richtlijn mantelzorg

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Bij mondklachten; maak de mond zeer frequent vochtig bijvoorbeeld met behulp van een mondsponsje of waterspray. Gebruik géén lemon swabs!
Richtlijn mondklachten

NHG standaard hartfalen

Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Meierijstad-Uden.

tijdig praten over het overlijden

LAN Richtlijn Palliatieve Zorg

RTA COPD

Informatie over opname in verpleeghuis

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Wensen voor het leven in de laatste fase

Patienteninformatie

Patienten informatie (inclusief actieplan)

Adviezen fysiotherapie

Het markeren van de palliatieve fase gebeurt door de behandelend arts in overleg met patiënt en diens naasten. De palliatieve fase begint bij: (ernstige) verslechtering in klinisch beeld, ondergaan intensieve behandelingen zonder (blijvend) effect, bij subjectieve inschatting en wensen patiënt ten aanzien van overlijden en bij inschatting aanbreken palliatieve fase. Om de palliatieve fase tijdig te herkennen kan de zorgverlener zichzelf de zogenaamde surprise question stellen: 'Zou het mij verbazen wanneer deze patiënt in de komende 12 maanden komt te overlijden?' Indien de zorgverlener de vraag met 'nee' beantwoordt, dan markeert dit het stadium waarin de situatie van de patiënt zich kan wijzigen door snelle achteruitgang. Betrokken behandelaars maken afspraken met de patiënt over de bestrijding van lichamelijke symptomen, de betekenis en gevolgen van klachten/symptomen voor het functioneren, zowel psychisch, sociaal als spiritueel. De afspraken worden vastgelegd in het zorgplan.

Prognostische factoren voor verhoogde kans op mortaliteit < 5 jaar:

• FEV 1 < 30% van voorspeld
• Slechte bloedgassen
• Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie)
• MRC dyspnoe schaal score van 5
• BMI < 21 kg/m² of spiermassa verlies
• Slechte kwaliteit van leven (CCQ)
• Relevante comorbiditeit
• Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie, kortere intervallen tussen opnames, beperkte vooruitgang na opname

Overweeg of inschakelen van het Palliatief Team Bernhoven wenselijk is: T. 0413 402229

Add Content Here...

/Portals/129/09.Format_zorgplan_COPD.pdf?ver=2018-12-11-112859-167

Overdrachtsformulier HA - HAP

Voorbeeld niet reanimeren verklaring

De zorgcoördinatie vanuit de 1e of 2e lijn wordt uitgevoerd en welke functionaris als coördinator fungeert, behandelend arts of longverpleegkundige, is afgestemd op de wens van de patiënt, op de regionale mogelijkheden en de mogelijkheden van de individuele zorgverlener. Van belang is dat bij de patiënt, diens naasten en alle betrokken zorgverleners duidelijk is wie zorgcoördinator is. Hiervan wordt door de zorgcoördinator melding gemaakt in het zorgdossier waarbij naam en bereikbaarheid worden vastgelegd. De coördinator van zorg is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en de andere zorgverleners. 

In de regio Oss-Meierijstad-Uden zijn bij verschillende organisaties longverpleegkundigen in dienst die de coördinatie van zorg op zich kunnen nemen, te weten:

• Longverpleegkundige Bernhoven: 0413 404040
• Longverpleegkundige Pantein: 0900 8803
• Longverpleegkundige BrabantZorg: 0413 362951
• GGZ somatisch team Huize Padua T. 0492 846333 of Coudewater Rosmalen T. 073 8447533

Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, vermindering van benauwdheid, pijn en angst, emotionele en spirituele ondersteuning en patiënteneducatie. De coördinator van zorg, dit is óf de HA / SO óf de longverpleegkundige (1e of 2e lijn) óf de longarts, neemt contact op met de andere behandelaar(s).

• Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.
• Zorgdossier wordt opgesteld tijdens huisbezoek, vastgelegd wordt wie de coördinator van zorg is
• Bespreken en vastleggen wensen levenseinde door behandelend arts: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen
• Actueel medicatieoverzicht wordt opgenomen in het zorgdossier
• Zo nodig worden door de HA / SO andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen /verpleegkundige palliatieve zorg, fysiotherapeut /ergotherapeut/ diëtist. Voor inzet van thuiszorg zijn meerdere thuiszorgorganisaties actief in de regio, zie www.netwerkpalliatievezorg.nl/ossudenveghel (kopje zorg kiezen)
• Relevante informatie wordt door de HA / SO in het zorgdossier thuis genoteerd
• Er is voor de regio een format voor een zorgplan voorhanden, dit kan door de HA worden gebruikt. De SO gebruikt het binnen de organisatie in gebruik zijnde zorgplan. 
  Aandachtspunten zorgplan:
  • Angst en depressie
  • Opioïd gebruik bij dyspnoe
  • Zuurstof therapie
  • Ademhalings- en ontspanningsoefeningen
  • Comorbiditeit
  • Wensen rondom levenseinde
• De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts een van verpleegkundige teams in de regio inschakelen, te weten:
  • Technisch Thuiszorgteam Pantein T. 06 13 17 96 75
  • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg: 
    regio Oss T. 06 13223673, 
    regio Uden T. 06 13111152, 
    regio Veghel T. 06 11038375
  • Specialistisch team Breederzorg T. 0413 -259441

Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.
• HA / SO koppelt schriftelijk dan wel telefonisch terug met de longarts hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

Richtlijn dyspnoe

MRC versie CAHAG

CCQ vragenlijst

Er kan gedacht worden aan hartfalen indien, na optimale behandeling, de patiënt therapieresistent is bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen:
 

• klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem
• hypotensie
• Ejectie Fractie < 20%
• frequente ziekenhuisopnames: patiënten die binnen 2 maanden een heropname hebben nierinsufficiëntie
• Hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

Ga tijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten. De KNMG biedt artsen houvast met de handreiking 'Tijdig praten over het overlijden' (2011). Raadpleeg zo nodig de beschikbare richtlijnen en standaarden.

Medische overdracht

Verpleegkundige overdracht

Folder Wensen voor het leven in de laatste fase

Patienteninformatie hartfalen

Toelichting uitschakelen ICD

Test content

test nogmaals

Consultatiefunctie Specialist Ouderengeneeskunde

Regiokaartje VVT

Add Content Here...

Het gaat om een gezamenlijke besluitvorming waar patiënt en zijn omgeving én cardioloog én huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) positief over moeten zijn. Na dit besluit volgt een telefonische én schriftelijke overdracht van ziekenhuis naar HA of SOG en een verpleegkundige overdracht. Vooraf is door ziekenhuis gecheckt of de (zorg) omgeving thuis verantwoord is. Voor schriftelijke overdrachten wordt gebruik gemaakt van de ontwikkelde verdrachtsformulieren. Bij patiënten met hartfalen of ritmestoornissen wordt steeds vaker een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) ingebracht. Bij bovengenoemde besluitvorming zal de ICD, in overleg met de patiënt, worden uitgezet alvorens de cliënt naar huis gaat. Zie ook de toelichting bij deze samenwerkingsafspraak over het uitschakelen ICD.

Format Zorgplan

Overdracht patiënt

Reanimerenverklaring

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
 

• Ziekenhuis Bernhoven: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SOG, indien patiënt daar bekend is, contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen in spoedsituaties kan de huisarts of SOG contact
  opnemen met de dienstdoende cardioloog, beide via tel 0413 - 40 40 40.
• Regionale Consultatievoorziening palliatieve zorg: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de regionale consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.30 - 17.00 uur via telefoonnummer 0413-402229, in de avond, nacht, weekend via de receptie Bernhoven via 0413-404040.
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het
  verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van een SOG. Vaak volstaat een telefonisch advies. In
  andere gevallen bezoekt een SOG de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de
  huisarts. Voor consultatie van de SOG is geen CIZ indicatie nodig.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts het specialistisch verpleegkundig team van Pantein in de regio inschakelen: 06 13 17 96 75 (7 x 24 uur). Dit team bestaat uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
• Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over
  de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

- Het medisch dossier van het ziekenhuis blijft een actief dossier tot het bericht van overlijden. Dan wordt het dossier gesloten.

- Zorgplan wordt opgesteld tijdens huisbezoek

- Bespreken en vastleggen wensen levenseinde: reanimatie, (palliatieve) sedatie, euthanasie, existentiële vragen

- Actueel medicatieoverzicht / noodmedicatie: de huisarts checkt tijdens het eerste bezoek of noodmedicatie (diureticum, morfine) aanwezig is en of de uitleg over het gebruik begrepen is. In het verpleeghuis zorgt de SOG dat deze noodmedicatie voorhanden is.

- Zo nodig worden door de HA / SOG andere disciplines ingeschakeld zoals: specialistisch team / wijkverpleegkundigen / fysiotherapeut / diëtist.

- Relevante informatie wordt door de HA / SOG in het zorgdossier genoteerd

- De huisarts zorgt via het overdrachtsformulier van de HOV voor een overdracht naar de huisartsenpost.

- Er is een format voor een zorgplan en een overdrachtsformulier voor de huisartsenpost ontwikkeld, dit kan door de HA worden gebruikt. De SOG gebruikt het zorgplan van de eigen organisatie.

- Er is aandacht voor de niet reanimeren verklaring

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

KNMG Tijdig praten over het overlijden

NHG standaard hartfalen

Multidisciplinaire richtlijn hartfalen

Richtlijn hartfalen

Markeren palliatieve fase nierfalen

Patient met nierfalen

Patiënten met eindstadium nierfalen (in deze richtlijn gedefinieerd als patiënten met een eGFR <15 ml/minuut) hebben een hoge prevalentie van lichamelijke en psychische klachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven en goede palliatieve zorg vergen.

In onderstaande groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest op de voorgrond: 

1. de patiënt die besluit geen nierfunctievervangende therapie te willen starten; 
2. de kwetsbare patiënt in de dialysefase met een hoog risico op overlijden op korte termijn; 
3. de patiënt die besluit dialyse te staken.

Overdracht naar 1ste lijn

Aandachtspunten zorgplan

• Wensen patient en familie bekend? 
• Eventueel gesprekken met EVV’er, werkgroep palliatieve zorg, palliatief adviesteam 
• Is de nazorg geregeld, volgens wensen van patiënt en familie?

Nazorg en evaluatie 

Reflectie Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst. 

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid. 
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

 Patient die geen nierfunctie-vervangende therapie wil starten

Tussen 7.30 en 19.30 uur de dagoudste/avondoudste aanspreekpunt. 

Tussen 19.30 en 7.30 uur is de dienst doende dialyse verpleegkundige aanspreekpunt. 

De dialyse verpleegkundige kan altijd overleggen met de nefroloog en/of in de toekomst verpleegkundig specialist.

Patiënt in de dialysefase met een hoog risico op overlijden op korte termijn

• waarbij de Surprise Question met nee beantwoord wordt
• met veel co-morbiditeit
• in een verpleeghuis of met volledige immobiliteit
• met een versnelde functionele achteruitgang in het afgelopen half jaar
• met een mentale achteruitgang en verlies van levenszin waarbij patiënt of naaste aangeeft het gevoel te hebben niet lang meer te leven
• met veel problemen bij de dialyse (zoals hypotensie, wegrakingen, toegangsproblemen)
• met ondervoeding en/of serumalbumine < 20 g/l
• met herhaaldelijke ziekenhuisopnames in het afgelopen halfjaar

• Tussen 7.30 en 19.30 uur de dagoudste/avondoudste aanspreekpunt. 
• Tussen 19.30 en 7.30 uur is de dienst doende dialyse verpleegkundige aanspreekpunt. 
• De dialyse verpleegkundige kan altijd overleggen met de nefroloog en/of in de toekomst verpleegkundig specialist.

Patiënt die besluit dialyse te staken

Besluiten staken/niet opstarten dialyse

Bij patiënten met eindstadium nierfalen, waarbij overwogen wordt om dialyse niet te starten of om dialyse te staken:

• Draag zorg voor een zorgvuldige besluitvorming volgens de uitgangspunten van gedeelde besluitvorming, waarbij de voor- en nadelen van het starten of het stoppen met dialyse tegen elkaar worden afgewogen. Bespreek daarbij het te verwachten beloop als wordt besloten om niet te starten of om te stoppen met dialyse;
• Bespreek met de patiënt (in het bijzijn van zijn naasten of op wens van de patiënt alleen met de patiënt) de volgende zaken:
  • De ingeschatte levensverwachting (rekening houdende met de wens en het vermogen van de patiënt om hierover geïnformeerd te worden);
  • De huidige symptomatologie en de symptomen die in de nabije toekomst verwacht kunnen worden;
  • De mogelijkheid van ultrafiltratie bij dyspneu door overvulling;
  • Aanpassen van medicatie;
  • Adviezen ten aanzien van vocht en voeding;
  • Beleid ten aanzien van reanimeren en eventueel ICD;
  • Aanwijzen van wettelijk vertegenwoordiger;
  • Wettelijke regelingen (testament, wilsbeschiking e.d.);
  • Gewenste plaats van overlijden;
  • Beslissingen rond het levenseinde, zoals wel of niet reanimeren, palliatieve sedatie en euthanasie
  • De wens van patiënt en/of naasten tot nadere psychosociale begeleiding.
  • Benoem de mogelijkheid (vooral bij het niet starten van dialyse) om op het besluit terug te komen;
  • Bied psychosociale begeleiding in de vorm van een nazorggesprek aan.
• Indien besloten wordt om dialyse niet te starten:
  • Bepaal het moment waarop de zorg wordt overgedragen;
  • Draag dan de zorg mondeling en schriftelijk over aan de behandelend arts (huisarts, specialist ouderengeneeskunde of hospice-arts) en naar een thuiszorgorganisatie indien nodig en gewenst door patiënt en naasten.
• Indien besloten wordt om de dialyse te staken:
  • Draag de zorg direct mondeling en schriftelijk over aan de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of hospice-arts en naar een thuiszorgorganisatie indien nodig en gewenst door patiënt en naasten.
• Voor de overige twee categorieën is tussen 7.30 en 19.30 uur de dagoudste/avondoudste aanspreekpunt.
• Tussen 19.30 en 7.30 uur is de dienst doende dialyse verpleegkundige aanspreekpunt.
• De dialyse verpleegkundige kan altijd overleggen met de nefroloog en/of in de toekomst verpleegkundig specialist.

Benoemen transmuraal casemanager

• Zorg voor duidelijkheid over de taakverdeling en voor goede afstemming en overdracht tussen alle betrokken zorgverleners. Zorg voor voldoende afstemming en communicatie tussen huisarts of specialist ouderengeneeskunde en nefroloog en doe dit zo vroeg mogelijk in het behandeltraject.

Regie behandeling overgenomen door HA/SOG

Markeren palliatieve fase nierfalen

EDIZ.

Overdrachtsformulier ZKH naar HA/SOG

Patienteninformatie.

.

.Medische overdracht nierfalen

.Overdracht pro actieve zorgplan

.Overdracht pro actieve zorgplan

.Aandachtspunten proactieve zorgplanning

.Overdrachtsformulier Huisartsenpost Oost-Brabant

Richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium

Niet-reanimeren verklaring.

Reflectie na overlijden

Reflectie na overlijden

Richtlijn dyspneu

Proactieve zorgplanning

Utrechts symptomendagboek

Checklist signalen palliatieve zorg

HADS

GDS

Vragen spirituele domein

De samenwerkingsafspraak wordt in gang gezet indien de patiënt (opnieuw) pijn aangeeft, pijnmedicatie gebruikt en/of een pijncijfer > 4 heeft. Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij het zegt; pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij het zegt (McCaffery).

Pijnanamnese

Patienteninformatiefolder

REPOS = Rotterdam Eldry Pain

PACSLACD = Pain Assessment

Schema doorbraakpijn

IKNL richtlijn Pijn/ CBO richtlijn Pijn bij Kanker

Regionale pijnkaart

Procedure inzet subcutane pomp

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Regiokaartje VVT

Buiten kantooruren Huisartsenposten oost brabant

Add Content Here...

Add Content Here...

De verpleegkundige/verzorgende (vanaf niveau 3IG), specialist ouderengeneeskunde, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
 

• Pijnanamnese: Ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van de handleiding pijnanamnese. Ook kan gebruik gemaakt worden van de patiëntenfolder “Het meten van pijn”.
• Pijnobservatieschaal:
  - REPOS: (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) bij patiënt met uitingsbeperkingen: afasie/traumatisch hersenletsel/niet aangeboren hersenafwijking.
  - PACSLAC-D (Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) bij patiënt met een dementie.

De verpleegkundige/verzorgende of evt. praktijkondersteuner koppelt de uitkomsten van de pijnanamnese terug met de behandelaar.

De behandelend arts stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel. Hij/zij maakt gebruik van de CBO richtlijn Pijn bij kanker (www.oncoline.nl) en/of de VIKC Richtlijn Pijn (www.pallialine.nl) als onderlegger. Voor de continue subcutane toediening van medicatie kan de Procedure inzet subcutane pomp Oss-Meierijstad-Uden gebruikt worden. Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van de volgende functie:
 

• Palliatief Advies Team
  Ma t/m zo 00.00 tot 23.59u
  Tijdens kantooruren tel: 0413 - 402229
  Voor vragen buiten kantooruren die niet kunnen wachten is ANW dienst van PAT/specialisten bereikbaar via 0413-404040 (receptie Bernhoven)
• Bernhoven Regionaal Pijncentrum
  tel: 0413 - 401987
  Volg de WHO-ladder bij het titreren van analgetica op geleide van de pijn. Bij iedere stap adjuvante medicatie overwegen (bijv. bij neuropathie, angst). Zie ook de regionale pijnkaart. Wanneer het ondanks de toenemende beschikbaarheid van verschillende soorten analgetisch werkende farmaca niet mogelijk is om oncologische pijnklachten met enterale/transcutane medicatie te behandelen kan overlegd worden met de anesthesioloog (voor het toepassen van invasieve pijnbestrijding).
• Voor technische handelingen in de palliatieve terminale zorg, zoals medicatie/voeding via infuuspomp toedienen kunnen de volgende teams ingeschakeld worden:
  • Regionaal Verpleegkundige Teams BrabantZorg
    - regio Oss 06 - 13 223 673
    - regio Uden 06 - 13 111 152
    - regio Veghel 06 - 11 038 375
  • Verpleegkundig Technisch Team Breederzorg
    0413 -259441
  • Verpleegkundig Technisch Team Pantein
    Tel: 06 - 13 179 675
• Huisartsenpost ’s-Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV)
  Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekenduren is de huisartsenpost bereikbaar via tel: 0900 - 88 60. Kijk voor afspraken over palliatieve zorgverlening tijdens ANW-uren op www.huisartsenpost.nl
• Regio Apotheek in Bernhoven Uden-Veghel
  • Iedere werkdag geopend van 18.00 tot de volgende morgen 8.30u
  • Tijdens weekend en feestdagen voor spoedgevallen dag en nacht bereikbaar via tel: 0413- 408780 / Fax. 0413 - 408786 assistent.regioapotheek@ezorg.nl
  De Regio Apotheek is gevestigd in Ziekenhuis Bernhoven, Nistelrodeseweg 10, 5406 PT te Uden
• Anton Jurgens Apotheek
  Anton Jurgens Apotheek is de dienstdoende apotheek in regio Maasland. De dienstapotheek is voor (spoed) recepten dagelijks bereikbaar van 17.30 tot 23.00u. In het weekend van 8.00 tot 23.00u. Van 23.00 tot 8.00u neemt de Regio Apotheek Bernhoven in Uden de dienst over.

Add Content Here...

/Portals/129/03.REPOS_scoreformulier.pdf?ver=2018-12-11-110621-620

Met enige regelmaat (nader te bepalen in overleg met patiënt en hulpverlener) dient de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd te worden. Dit gaat middels de pijnanamnese (zie processtap 3 en verder).

Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Maak gebruik van de publieksfolder Palliatieve sedatie van de Vereniging Integrale Kankercentra (VIKC), te bestellen bij VIKC via 030-234 37 80, vikc@vikc.nl.

Definitie: Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.

Tijdig praten over het levenseinde

Folder stervensfase

Richtlijn Palliatieve sedatie

Palliatieve_Sedatie_regionaal

Procedure inzet infuuspomp

Regiokaartje VVT

Add Content Here...

Checklist

Ter ondersteuning van de besluitvorming over palliatieve sedatie kan gebruik gemaakt worden van het Palliatief Advies Team. Het PAT is bereikbaar ma t/m zo 00.00-23.59 tijdens kantooruren via 0413-402229. Voor vragen buiten kantooruren die niet kunnen wachten is ANW dienst van PAT/specialisten bereikbaar via 0413-404040 (receptie Bernhoven).

In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan: refractaire symptomen, levensverwachting < 2 weken, voldoende expertise, overeenkomstig wensen van patiënt. De behandelaar maakt als onderleggers gebruik van de KNMG richtlijn palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) / VIKC richtlijn palliatieve sedatie (www.pallialine.nl).

Aandachtspunten palliatieve sedatie

Voor palliatieve sedatie zijn een aantal aandachtspunten te onderscheiden: voorbereiding en aanvullende maatregelen, afspraken over continuïteit van zorg vooraf en tijdens palliatieve sedatie, start en planning evaluatiemomenten palliatieve sedatie, uitvoering en inzet medicatie palliatieve sedatie, communicatie met naasten tijdens de palliatieve sedatie, verslaglegging en overdracht, zorg voor naasten en zorgenden. Er is een regionaal kaartje palliatieve sedatie ontwikkeld met daarin samengevat de belangrijkste aandachtspunten. Dit document is in te zien via www.netwerkpalliatievezorg.info

Start palliatieve sedatie in aanwezigheid arts

De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over palliatieve sedatie bij voorkeur in overleg met behandelend team.

Ter ondersteuning/consultatie kan, naast het PAT, gebruik gemaakt worden van:

• Verpleegkundig Technische Team, voor beschikbare vtt in betreffende woonplaats zie regiokaartje (o.a. te vinden via PalliArts > RTA)
• Huisartsenposten Oost-Brabant 

Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekenduren is de huisartsenpost bereikbaar via 0900 - 88 60. Ook in het beleid palliatieve zorg gedurende ANW-uren zijn afspraken gemaakt over palliatieve sedatie. Voor meer informatie www. huisartsenpostenoostbrabant.nl.

• Regio Apotheek in Bernhoven Uden-Veghel 

Iedere werkdag geopend van 18.00 tot de volgende morgen 8.30u. Tijdens weekend en feestdagen voor spoedgevallen dag en nacht bereikbaar via tel: 0413- 408780 / Fax. 0413 - 408786 / e-mail: assistent.regioapotheek@ezorg.nl De Regio Apotheek is gevestigd in Ziekenhuis Bernhoven, Nistelrodeseweg 10, 5406 PT te Uden.

• Burcht-Apotheek Gilissen is dienstapotheek in regio Maasland. De Apotheek is voor (spoed) recepten van maandag t/m vrijdag op van 17.30 tot 23.00 uur en in he t weekend van 8.00 tot 23.00u bereikbaar. Adres; koornstraat 22, 5341 BR Oss. Buiten deze openingstijden neem de Regio Apotheek Bernhoven in Uden de dienst over.

Algemene checklist continu palliatieve sedatie 

Deze checklist gaat over continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden. Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het verlichten van het lijden van de patient. Palliatieve sedatie kan intermitterend of continu worden toegepast.

Folder stervensfase

Voorlichtingsfolder palliatieve sedatie

Folder stervensfase

Patiënten met eindstadium nierfalen (in deze richtlijn gedefinieerd als patiënten met een eGFR <15 ml/minuut) hebben een hoge prevalentie van lichamelijke en psychische klachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven en goede palliatieve zorg vergen. 
In onderstaande groepen patiënten met eindstadium nierfalen staat de behoefte aan palliatieve zorg het meest op de voorgrond:

1. de patiënt die besluit geen nierfunctievervangende therapie te willen starten;
2. de kwetsbare patiënt in de dialysefase met een hoog risico op overlijden op korte termijn;
3. de patiënt die besluit dialyse te staken.

Add Content Here...

Bij decubitus; inspecteer regelmatig de huid op dreigende drukplekken en zorg voor hulpmiddelen ter preventie van decubitus. Licht de patiënt en naasten in over preventieve maatregelen. 
Richtlijn https://www.pallialine.nl/decubitus

Bij hik; denk aan bijwerkingen van medicatie en overleg met behandelaar.
Richtlijn hik

Bij jeuk; denk aan bijwerkingen van medicatie en overleg met behandelaar. Draag zorg voor goede huidverzorging, niet lang baden, geen zeep en huid vet houden. Voorkom smetten en nagels kort houden. Eventueel verkoeling door koude omslagen of ijs.
Richtlijn jeuk

Bij koorts; maatregelen ter verwarming of juist verkoeling. Let op voldoende vochtinname.
Richtlijn https://www.pallialine.nl/koorts

Add Content Here...

Bij pijn; schenk aandacht aan de lichamelijke, cognitieve, emotionele, gedragsmatige, sociale, levensbeschouwelijke en culturele dimensies van pijn. Bevorder therapietrouw door optimale voorlichting en bespreken van verwachtingen en weerstanden.
Richtlijnen pijn  Anaestesiologie_RL_Pijn_bij_kanker.pdf

Add Content Here...

Bij vermoeidheid; zorg voor balans in activiteiten met voldoende rustmomenten, zorg voor een vast dagritme en goede nachtrust. Adviseer de patiënt prioriteiten te stellen in het ondernemen van activiteiten.
Richtlijn vermoeidheid

In een situatie waarin sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan: refractaire symptomen, levensverwachting < 2 weken, voldoende expertise, overeenkomstig wensen van patiënt. De behandelaar maakt als onderleggers gebruik van de KNMG richtlijn palliatieve sedatie (www.knmg.artsennet.nl) / VIKC richtlijn palliatieve sedatie (www.pallialine.nl).

Patientinformatie Hartfalen

Anticipeer op te verwachten symptomen die refractair kunnen worden. Ga vroegtijdig in gesprek met de patiënt en diens naasten over het verloop en wensen in de terminale fase. Maak het verschil duidelijk tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Maak gebruik van de publieksfolder Palliatieve sedatie van de Vereniging Integrale Kankercentra (VIKC), te bestellen bij VIKC via 030-234 37 80, vikc@vikc.nl.

Definitie: Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten.

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg naasten zijn essentieel voor een goed beloop van het levenseinde en uiteindelijk een goed afscheid.
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

• HA / SOG koppelt schriftelijk dan wel telefonischterug met de cardioloog hoe het verloop thuis / in verpleeghuis is verlopen.

De verpleegkundige/verzorgende (vanaf niveau 3IG), specialist ouderengeneeskunde, specialist of huisarts brengt de pijn in kaart en gebruikt hierbij:
 

• Pijnanamnese: Ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van de handleiding pijnanamnese. Ook kan gebruik gemaakt worden van de patiëntenfolder “Het meten van pijn”.
• Pijnobservatieschaal:
  - REPOS: (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) bij patiënt met uitingsbeperkingen: afasie/traumatisch hersenletsel/niet aangeboren hersenafwijking.
  - PACSLAC-D (Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) bij patiënt met een dementie.

Na het overlijden is zorg voor naasten en (ver)zorgenden gewenst.
 

• Naasten: aandacht, ondersteuning en begeleiding, maar ook, informatie en (herhaalde) uitleg aan naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
   
• Zorg voor (ver)zorgenden vraagt om goede communicatie, reflectie en begeleiding van hulpverleners onderling. Gezamenlijke aandacht en reflectie op het gehele proces werkt signalerend, verhelderend en kwaliteitsverhogend.

Ter ondersteuning/consultatie kan gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
 

• Ziekenhuis Bernhoven: bij vragen over terminaal hartfalen kan de HA/SOG, indien patiënt daar bekend is, contact opnemen met de hartfalen verpleegkundigen in spoedsituaties kan de huisarts of SOG contact
  opnemen met de dienstdoende cardioloog, beide via tel 0413 - 40 40 40.
• Regionale Consultatievoorziening palliatieve zorg: ter ondersteuning van de behandeling van een patiënt met terminaal hartfalen kan gebruik gemaakt worden van de regionale consultatievoorziening. Dit team geeft telefonische ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen/verzorgenden bij specifieke, patiëntgebonden vragen over palliatieve zorg. Het consultatieteam is dagelijks bereikbaar van 08.00 - 20.00 uur, via 0900 - 297 16 16
• Voor de huisarts is het mogelijk bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het
  verzorgingshuis gebruik te maken van de consultfunctie van een SOG. Vaak volstaat een telefonisch advies. In
  andere gevallen bezoekt een SOG de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de
  huisarts. Voor consultatie van de SOG is geen CIZ indicatie nodig.
• Indien alleen een gespecialiseerde verpleegkundige handeling noodzakelijk is kan de huisarts het specialistisch verpleegkundig team van Pantein in de regio inschakelen: 06 13 17 96 75 (7 x 24 uur). Dit team bestaat uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben bij het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen o.a. op het gebied van de palliatieve zorg.
• Indien een thuiszorgorganisatie al zorg verleent aan een patiënt, overlegt de huisarts met deze organisatie over
  de uitvoering van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.

Het is van belang om regionaal goede afspraken te maken betreffende coördinatie en regie rol, communicatie en bereikbaarheid van palliatieve zorg bij mensen met COPD. Deze regionale samenwerkingsafspraak geldt voor alle medewerkers van: Bernhoven, huisartsen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de regio Oss-Uden-Veghel.

Bied naasten ondersteuning en informatie over de afwezige hinder voor de patiënt en adviseer zijligging of zo mogelijk rechtop zitten.
 

Bij slaapproblemen; Geef adviezen om slapeloosheid te bestrijden, zoals dagindeling aanpassen, dag- nachtritme bewaken en geen overdadige maaltijd, koffie of cola 's avonds. Creëer optimale voorwaarden om goed te kunnen slapen.
Richtlijn slaapproblemen

Vragen/behoeften op het terrein van zingeving en spiritualiteit worden niet altijd uitgesproken maar toch relevant kunnen zijn. In veel gevallen zijn deze vragen verweven zijn met behoeften in andere dimensies.
Voortdurende onvoldoende op behandeling reagerende symptomen op het lichamelijke,  psychische of sociale vlak kunnen duiden op een onderliggende spirituele vraag of worsteling.
Richtlijn zingeving-en-spiritualiteit

De refractaire symptomen en de levensverwachting vormen de basis voor het moment waarop de palliatieve sedatie wordt gestart. Het besluit te starten met palliatieve sedatie mag alleen genomen worden door een arts. Indicatie, argumentatie en besluitvorming over alliatieve sedatie bij voorkeur in overleg met behandelend team. Ter ondersteuning/consultatie kan, naast het PAT, gebruik gemaakt worden van onderstaande instanties/functies:
 

• Specialistisch team Thuiszorg Pantein
  Dit team bestaat uit verpleegkundigen die kennis en ervaring hebben met technische handelingen op het gebied van palliatieve zorg. De verpleegkundigen worden ingeschakeld bij het toedienen van medicatie en/of voeding via een infuuspomp en of andere verpleegtechnische handelingen. Het team is 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar, via 06 - 13 17 96 75. Let op: in de randgemeenten van de regio heeft men soms te maken met het VTT team van Vivent, te bereiken via 0900 - 515 25 35.
   
• Huisartsenpost ’s-Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV)
  Voor dringende medische hulp gedurende de avond-, nacht- en weekenduren is de huisartsenpost bereikbaar via 0900 - 88 60. Ook in het beleid palliatieve zorg gedurende ANW-uren zijn afspraken gemaakt over palliatieve sedatie. Voor meer informatie www.huisartsenpost-hov.nl.
   
• RegioApotheek in Bernhoven
  RegioApotheek in Bernhoven is van 8.00 uur tot 17.00 uur open. Tussen 17.00 uur en 8.00 uur uitsluitend voor spoedrecepten.
   
• Dienstapotheek Oss (regio Maasland)
  In de regio Maasland hebben de apotheken een dienstregeling, waarbij voor de hele regio Maasland beurtelings één van de 4 Osse apotheken bereikbaar is voor spoedeisende recepten buiten de normale openingstijden van de eigen apotheek.

Bij ascites (vochtophoping in de buik); Adviseer een half zittende houding en loszittende kleding. Heb aandacht voor benauwdheid.
Richtlijn ascites 

Bij blaasretentie; de behandeling van de acute retentie bestaat uit katheteriseren.
Richtlijn urogenitale-problemen

Bij diaree en braken; Geef voedingsadviezen en zorg voor een goede mondverzorging en verzorging van de huid rond de anus.
Richtlijn diarree 

Bij ileus (darmafsluiting); overleg met behandelaar voor eventuele plaatsen van maaghevel.
Richtlijn ileus

Add Content Here...

Bij obstipatie; geef voedingsadvies en attendeer de behandelaar altijd op preventief llaxantia bij opioïden gebruik!
Richtlijn obstipatie 
 
 

Bij urine verlies; Overleg met de patiënt over oplossingen zoals incontinentiemateriaal, uritip, blaaskatheter en denk aan huidverzorging.
Richtlijn urogenitale-problemen 

Bij zweten; adviseer katoenen kleiding en beddengoed en verschoon  deze regelmatig. Voorkom en behandel smetten en decubitus
Richtlijn zweten

Bij gewichtsverlies; Wegen op eigen verzoek. Maak een keuze tussen adequate voeding dan wel palliatieve voeding (alleen gericht op welbevinden).
Richtlijn anorexie-en-gewichtsverlies

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Add Content Here...

Bij misselijkheid; kleine, frequente maaltijden, regelmatig kleine hoeveelheden drinken. Eventueel opwekken van boeren met matig koolzuurhoudende dranken.
Richtlijn misselijkheid-en-braken

Bij mondklachten; maak de mond zeer frequent vochtig bijvoorbeeld met behulp van een mondsponsje of waterspray. Gebruik géén lemon swabs!
Richtlijn mondklachten

Vochtinname; maak vochttoediening of juist het afzien van vocht in samenspraak met behandelaar bespreekbaar met de patiënt en zijn naasten.
Richtlijn dehydratie

Add Content Here...